帕金森病荣气虚滞病机探讨*

2021-09-25唐一华周德生李亮

河南中医 2021年10期

唐一华，周德生，李亮

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007

帕金森病（parkinson′s disease，PD）是一种进行性神经系统退行性疾病，临床以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征，同时伴有嗅觉减退、快速动眼期睡眠行为异常、便秘、抑郁等非运动症状。中医古代文献对帕金森病的描述散见于“震颤”“肝风”“痉病”“颤证”等范畴，古代医家对其病机的认识主要有肝阳化风、痰热动风、心脾气血亏虚、气虚感邪等［1］。PD现代中医病名为“老年颤证”［2］，多数医家认为其为本虚标实之证，虚为肝肾亏虚、气血亏虚，实为风、火、痰、瘀［3-5］。本文对帕金森病荣气虚滞病机特征探讨如下。

1 荣气虚滞，留邪为病

荣之本义为草木开花，《尔雅·释草》曰：“华，花也；花，荣也。木谓之华，草谓之荣”，是草木生机外现的表象，引申为荣养、茂盛、气色、受人尊荣之意。从本意来理解，荣气为“使草木开花之气”［4］，引申至人体可为内荣脏腑形窍，外显神色生机之气。“荣”与“营”音相近，多通用，“荣气”“营气”常相互代替。但就其本意而言，“营”为营居之意，其常与“卫”出现于军事题材中［5-6］，如《史记·五帝本纪》谓：“迁徙往来无常处，以师兵为营卫”，营气、卫气正是借这一概念引申，比喻人体内与邪气抗争之正气的分工合作关系。随着“营气”“荣气”的通用及营卫学说的发展，不断有新的内容附添于营气，而荣气之本义渐失。因此，荣气是包括气、血、精、津、液、阴、阳、营、卫、髓、膏等在内的具有内荣脏腑形窍，外显神色作用的精微物质［7］。《灵枢·决气》云：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”，此一气便是荣气，其源于先天之精，又得后天资助，周流全身，营周不休。

荣气包含阴与阳两部分，其阴者，主润、濡、养，其阳者，主通、行、布，荣气之阴阳协调，动静合宜则精微充养周身，脏腑形窍得之充养，静能守精全神，动能变化神机。故荣气以荣养温润为用，以气化流通为贵，《养生导引秘籍·卫气》说：“精血澄凝，以成形质；荣气流行而通其生也。”阴阳相得则形神通达，阴阳相失则百病由生。荣气虚则荣养失职，气虚血涩，形体官窍槁瘁废用，《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。荣气滞则抑遏不流，痰瘀滞留，抟而为病，《素问·经脉别论》言：“勇者气行则已，怯者则着而为病也”。阴阳互根，互用互损，故虚者易滞，滞者易虚。虚与滞的变化发展关系见图1。

图1 虚与滞的变化发展关系图

留邪既包括内伤所生痰、湿、水、饮、瘀，亦包括外感六淫及不内外因所致痰瘀诸毒。荣气虚、荣气滞、留邪皆可为病之始，亦可为病之终，三者如环相扣，构成疾病发展过程，重病、久病者，常相互交织，难辨始终。急性疾病产生之始，常因外邪外伤，或伤荣气，或趁荣气虚而入，致留邪滞气，三者交而为病，留邪为其主导因素，随病情进展，正邪斗争，留邪渐微，正气亦耗。《景岳全书·郁证》言：“邪气久实，正气必损”，留邪与荣气虚滞建立病态下的平衡，荣气虚滞为其本，留邪为诱发因素，急性病转变为慢性病。慢性疾病会急性发作，如陈旧性外伤遇阴雨天易发疼痛，慢性胆囊炎会急性发作等，当外邪、外伤远超机体愈合之力，留邪与荣气虚滞之间不能建立平衡关系，致病情危重，甚至死亡。

慢性疾病的产生，或由某一次或多次急性疾病导致的荣气虚滞及留邪积累而致，正如《灵枢·天年》云：“数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也。”或因体质、劳作、情志、年老等原因致荣气亏虚，精血少，气道涩，致荣气滞。《寿世保元·脾胃论》言：“气健则升降不失其度，气弱则稽滞也。”因虚而滞，因虚滞而留邪，留邪又通过影响气血生化功能加重荣气虚，通过阻滞气机加重荣气滞，发展为疾病。与一般慢性疾病不同的是，与郁证相关的疾病多以荣气滞为先发因素。对于病轻体健者，机体自身（或在药物帮助下）可在疾病早期阶段充分发挥正气抗邪的作用，及时纠正荣气偏虚偏滞的状况，避免荣气虚滞与留邪建立平衡，从而向愈。对于已经建立荣气虚滞与留邪平衡关系者亦可在药物帮助下补其虚，通其滞，祛其邪，延缓进展，避免疾病不断恶化，但根治较为困难，正如《景岳全书·痰饮》所言：“实痰本不多，其来也骤，其去也速，其病亦易治，何也？以病本不深也，虚痰反多甚，其来也渐，其去也迟，其病也难治。”但当疾病发展到后期阶段，虚深滞亦深，则针药难施。因此，基于荣气虚滞理论，在治疗疾病时常补泄兼用，如四物汤用川芎，肾气丸之三补与三泄，《医垒元戎·少阴证》说：“补虚必泄，泻实必虚，滞则通之，使后药必能成功。”

2 帕金森病荣气虚滞病机特征

帕金森病与其他慢性疾病相类似，PD的疾病发展过程也是荣气虚、荣气滞、留邪三者交互发展的过程。PD病因复杂，与体质、劳损、情志、外邪、年老等因素皆有一定联系，其中年老体衰致荣气虚衰难复。随着病情的进展，荣气稽滞，留邪聚生，疾病常呈恶性进展［7］。

2.1荣气虚是PD发病基础帕金森病发病率与年龄呈显著相关性，流行病学研究表明，帕金森病全人群发病率约为0.3%，65岁以上发病率为1%～2%，85岁以上发病率为3%～5%［8］。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半，起居衰矣”，故阴虚常为PD荣气虚之始。《证治准绳·颤振》云：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”阴虚血少，筋失濡养，则手足拘挛颤动；肠失润泽，大便难解，发为便秘；肝失柔养，刚柔失宜，则情志不遂；阴阳失调，阳不入阴，难以入睡；又阴虚则阳亢，风随阳动，虚风内生，筋脉不能任持自主，随风而动。

阴阳互根，阴虚可及阳虚。阳虚为PD荣气虚之继，《素问·生气通天论》载：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳之柔气舒和调达，筋脉得之柔养则弛缓有度，舒张有力，运动轻便；阳之精气精纯，元神得之，明慧通达，神机运转有力，动作协调，感觉正常，精神平和。《扁鹊心书·手颤病》提到：“四肢为诸阳之本，阳气盛则四肢实，实则四体轻便。若手足颤摇不能持物者，乃真元虚损也。”阳气不继，筋失温养，则拘急强直；元神不明则精神异常，自主神经功能障碍，阳虚则肠道推动无力，大便秘结难解。

荣气与脑关系密切，荣气充骨养髓，上注充养脑髓，化生神机［9］。《素问集注·汤液醪醴论》言：“神由营卫精气之所生也。神生于精气者，先天所生之神也；神生于营卫者，后天谷液之所生也。”《素问·脉要精微论》曰：“诸阳之神气皆上会于头，诸髓之精气皆上聚于脑，头为精明之府。”荣气流通输布，脑髓得充，神机清明，任物有力，则嗅觉灵敏，昼精夜寐，动静随意，肢体协调；荣气衰减，脑失所养，神机废用，失其主管人体、约束肢体之用，则不闻香臭，寤寐失常，动静不能自持，举措不得相当。《医学衷中参西录·论脑贫血治法》说：“人之脑髓空者……知觉运动俱废，因脑髓之质，原为神之本源也。”脑为髓海，骨为髓府，骨髓亦受荣气濡养。《素问·脉要精微论》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。

2.2荣气滞是PD发病关键《周慎斋遗书·外科杂证》云：“至虚之处，便是留邪之地”，荣气一滞，精微不散，诸邪留滞。PD病程日久，一方面，荣气虚久渐滞，气机失调，津液输转不利，留邪生滞，湿聚痰凝，瘀阻脉道，血行不利，毒滞成瘀。另一方面，荣气虚则气血不相匹配，相失相并，虚气留滞，或瘀血内生，或气血逆乱生风［10］。《素问·调经论》记载：“有者为实，无者为虚，故气并则无血，血并则无气，今气血相失，故为虚焉”“血气以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚”。瘀血留滞，筋脉失养，肢体强直拘紧，动作迟缓；痰瘀阻滞脉络，气道不畅，气行逆乱，涡旋乱窜成风，发为震颤。《灵枢·邪客》曰：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛矣。”痰瘀上阻脑窍，神机受蔽，调节失力，精神行为异常。荣虚致瘀与痰湿致瘀相互交杂，构成PD瘀血证候要素，而瘀阻气机又影响津液输布，从而生痰，瘀血顽痰胶着，虚滞相生，由虚多滞少发展成虚多滞多，最后致虚笃滞甚，病情危重。

此外，荣气虚滞与痰湿瘀火皆可影响玄府功能。玄府为遍布机体内外的气机升降出入之微小门户［11］。《素问玄机原病式·六气为病》说：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”其性贵开忌合，以宣通为用，以闭塞为病。一方面，玄府闭密可致“气液血脉荣卫精神不能升降出入”，从而致津停水阻、痰聚血瘀。其次，脑玄府、脾胃玄府、鼻玄府等闭塞可使其宣发气血，转运神机功能障碍，“人之眼耳鼻舌身意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”，从而引起一系列非运动症状，如情志障碍、便秘、嗅觉减退、泌尿系症状、下肢水肿等；另一方面，玄府闭密，阳气怫郁，“六气皆从火化”，阴火内生，煎灼津液，壮火食气，津气俱损，火热生风，震颤益甚。而同时，火热又可进一步加重玄府闭郁，“如火炼物，热极则相合而不能相离”［12］。

2.3虚滞交互，病机复杂荣气虚与荣气滞常同时存在，有因虚而滞者，有因滞而虚者，有虚多滞少者，有虚少滞多者。疾病的进展或消退过程就是荣气虚与荣气滞之间的消长变化与平衡建立的过程［7］。PD之始多因荣气虚，其中阴虚为其根本，阴虚及阳，阴阳两虚，气血衰少，脑髓空虚，虚风内生。因人禀赋有别，阴阳气血偏衰各有不同，可表现为兼见的腰膝酸软、头晕耳鸣、两目干涩、视物不清、五心烦热、口咽干燥、大便秘结的肝肾阴虚证；或头晕目花、少气懒言、活动减少、自汗、肢体拘急、手足麻木的气血两虚证；或畏寒肢冷、纳食不佳、额汗昏睡、小便清长，大便溏或排便困难的脾肾阳虚证；或头晕耳鸣、记忆力减退、神情呆滞、言语不清、寤寐失调、二便失控的髓海不足证。

虚则滞生，犹如江河水少则不流，荣气滞而生湿凝痰留瘀，痰瘀交阻，上蔽下流，气机逆乱，窜而成风，玄府闭郁，气血津液升降失调，又郁闭化火伤阴，使虚者更虚，滞者更滞，风火相煽，动势甚也。其中有偏于虚或虚滞并重者，如腰膝酸软、头晕耳鸣、形体消瘦、五心烦热、大便秘结、少寐、面色晦暗、唇色紫暗、疼痛，舌质暗淡或有瘀斑的阴虚血瘀证；食少纳呆、胸脘痞闷、口角流涎、咯吐痰液的脾虚痰阻证；心悸、头眩、四肢沉重、肌肉瞤动的阳虚水泛证。亦有荣虚不甚而玄府闭郁、气机不利甚者，表现为虚少滞多的偏实证型，如以胸闷昏眩、恶心、呕吐痰涎、口干多汗、大便秘结为特征的痰热动风证；以头胀、耳鸣、烦躁易怒、口干口苦为特征的阴虚阳亢证；以情志抑郁、发作与情志变化有关、易激惹、胸胁满闷、有固定麻木胀痛部位、舌暗淡或有瘀点的气滞血瘀证。

滞则虚生，痰湿内阻，水液不布，瘀血不散，新血不生。如此反复，愈虚愈滞，愈滞愈虚，虚滞交互，渐由一种虚损转化为多种虚损，一种留邪转变为诸邪留滞，单一证型转变为复合证型，最终致阴阳两败，瘀血顽痰胶结，玄府开合无度，身无所主，病情笃重，越至后期治疗越困难。

3 基于荣气虚滞的PD治疗思路

PD本虚标实，荣气虚为其本，荣气滞为其标，风动之证为其外在征象。其治疗当以调理荣气虚滞为主，辨荣气之偏虚偏滞，察气血痰湿之所留，明风动之根本，对证治之。《丹溪心法·中风》说：“治风之法，初得病即当顺气，及日久即当活血，此万古不易之理。”故治疗PD时，当综合考虑患者体质、病程发展阶段、症状体征，而不是仅着眼于某单一症状。疾病初起，病程短而症状轻者，偏于荣气虚，治以补虚为主，常见的“血虚风动”“脾虚风动”“肝肾阴虚”“气血两虚”等证型俱属于此类，治疗当以延缓病情进展为目的，重在补虚而杜留邪之源；病程短而症状重者，当细心审辨，患者是否因素体虚而内有伏邪，情志、寒暑等因素引动伏邪而发病。病至中期，常荣气虚与荣气滞并存，治疗当补虚行滞并重，重在明确留邪性质，因邪而治，以稳定病情为目的。PD后期，荣气亏虚严重，留邪瘀滞毒损，机体功能受损，常出现多种并发症，常以西医治疗为主，中医治疗以存正气、留生机为目的，重在扶正益气，助阳温经，佐以重镇熄风，降低西药毒副作用。同时，少佐助开玄府之品，以调理气机，畅达神机转运。

周德生教授立足荣气虚滞理论，针对PD常见的阴虚血瘀证型，在吴鞠通三甲复脉汤基础上制三甲复脉颗粒（药物组成：生牡蛎、炙鳖甲、炙龟板、麦门冬、生地黄、火麻仁、鸡血藤、山楂、山茱萸、片姜黄、赤芍药、阿胶），临床效果良好。方中麦门冬、生地黄、阿胶、火麻仁、山茱萸，皆酸甘质润之品，有滋阴养营之力。牡蛎、鳖甲、龟板乃血肉有情之品，受水中阴气，既能滋肝肾阴血，又禀质重之性，兼能潜阳熄风。片姜黄为行气破血之有力者，《本草求真·芳草类》称其：“既治气中之血，复兼血中之气耳”“破血立通，下气最速”，且其辛温走烈，有开玄祛风之用；加入藤类中药鸡血藤增强活血通络功用，《本草便读·蔓草类》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，通补一体，活血不伤血；加山楂行气散瘀消积。赤芍药清热凉血散瘀。全方补荣气之体，通荣气之用，有滋阴养营、祛瘀通络、熄风开玄之功，使荣气充足，流通顺达，肢体运动协调。