主动直腿抬高锻炼在椎间孔镜髓核摘除术后患者康复中的应用效果▲

黄淑英 曾国华

(赣州市人民医院，1 手术室，2 脊柱外科，江西省赣州市 341000)

随着人口老龄化的不断加剧，腰椎间盘突出症的发病率呈逐渐上升趋势，其病理解剖基础是纤维环破裂，突出的髓核和残存纤维环压迫神经根，造成患者腰部疼痛甚至双下肢活动受限[1]，严重影响患者的日常生活。目前治疗腰椎间盘突出症的方法较多，其中手术治疗是病情较重患者的首选治疗方法。但患者术后可能会出现组织、神经粘连，术后残留腰痛及腿痛的比例较高，对术后康复产生不良影响[2]。主动直腿抬高试验是腰椎间盘突出症的诊断方式之一，该方法能够通过对神经根的牵拉使局部神经根紧绷与松弛，达到促进局部血液循环的目的，对患者术后神经痛亦具有缓解作用。本研究选择腰椎间盘突出症患者作为研究对象，探讨主动直腿抬高锻炼在椎间孔镜髓核摘除术后患者康复中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年2月我院收治的97例单节段腰椎间盘突出症患者，利用随机摸球法分为对照组(n=48)和观察组(n=49)。对照组男26例，女22例；年龄30～58(44.2±4.8)岁；病变部位：L3～L4 12例，L4～L5 26例，L5～S1 10例。观察组男21例，女28例；年龄32～60(42.2±5.4)岁；病变部位：L3～L4 15例，L4～L5 19例，L5～S1 15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者自愿参加本研究；(2)经正规保守治疗>3个月无效，临床表现和影像学检查支持腰椎间盘突出症的诊断；(3)合并典型的单侧下肢坐骨神经放射痛伴或不伴腰痛症状，术前直腿抬高试验阳性。排除标准：(1)合并炎症、先天性疾病或肿瘤者；(2)合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱≥Ⅰ度者；(3)合并拇趾屈和背伸肌力减低或者二便功能异常者。

1.3 方法 两组均采用椎间孔镜髓核摘除术治疗。对照组术后采用常规康复锻炼：术后2 d，指导患者仰卧位直腿抬高30°，患者根据自身情况调整持续时间和锻炼次数。观察组术后采用持续性主动直腿抬高锻炼：术后2～7 d为第1阶段，指导患者仰卧位直腿抬高45°～60°，5～10 s/次，每日早中晚各5组，5次/组。术后第8天至末次随访结束为第2阶段，参照“Tens法则”[3]，增加主动直腿抬高运动的次数、抬高度数和持续时间，嘱患者仰卧位进行直腿抬高 60°～90°，每次10 s/次，每日早晚各10组，10次/组。

1.4 观察指标及评估方法 (1)疼痛缓解情况：采用VAS评分评估不同时间点患者疼痛情况[4]，由经过培训的专人负责VAS评分，分值为0～10分，分值越高疼痛越剧烈。(2)术后康复情况：采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)问卷表和日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰椎功能评分进行评估[5]。其中ODI评分包含患者生活自理、疼痛强度、性生活等10个方面，JOA腰椎功能评分包含临床体征、日常活动受限度、主观症状和膀胱功能等项目。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 术前及术后2 d，两组患者的腰部及患肢VAS评分差异无统计学意义(均P>0.05)。两组组内术后2 d的腰部VAS评分较术前升高，术后1个月的腰部VAS评分较术前降低；而两组组内术后2 d及术后1个月的患肢VAS评分均较术前降低(均P<0.05)。观察组术后1个月的腰部及患肢VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后VAS评分比较 (，分)

2.2 ODI评分比较 术前及术后2 d，两组患者的ODI评分差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1个月，观察组的ODI评分低于对照组(P<0.05)。两组组内术后2 d、术后1个月的ODI评分较术前降低(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后ODI评分比较 (，分)

2.3 JOA评分比较 术前及术后2 d，两组患者的JOA评分差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1个月，观察组的JOA评分高于对照组(P<0.05)。两组组内术后2 d、术后1个月的JOA评分均高于术前(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后JOA评分比较 (，分)

3 讨 论

随着微创技术的不断发展，微创手术治疗腰椎间盘突出症已逐渐在临床普及。微创治疗具有损伤小、恢复快等优点。但与传统手术相比，行微创手术髓核摘除术后，腰椎手术失败综合征的发生率并未明显下降，其主要原因是髓核摘除后神经根出现粘连，进而导致术后疼痛。目前多项研究认为[6-8]，腰椎间盘突出症患者术后发生疼痛的主要原因如下：(1)髓核摘除术中牵、拉、压等操作，剥离了神经根，暴露局部组织，术后形成局部血肿及机化，导致神经根粘连；(2)术中操作如压迫等造成的组织机械性损伤，引起局部组织生理微环境改变，术后炎症因子表达水平升高，刺激局部神经引起疼痛。

本研究结果显示，两组组内术后2 d的腰部VAS评分较术前明显升高(均P<0.05)。这可能是因为腰椎间盘突出症患者使用椎间孔镜治疗过程中，由于器械入路会对周围组织产生损伤，术后短期内患者疼痛加剧，与相关文献报道结果一致[9-11]。本研究中两组组内术后2 d、1个月患肢VAS评分均低于术前(均P<0.05)。分析认为，下肢放射性疼痛主要是由突出的髓核压迫或牵张神经根导致缺血缺氧而引起，手术解除了对神经根的压迫，患肢疼痛感迅速减轻。直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症的主要方法，同时也可作为辅助治疗手段，促进患者术后康复[12-13]。当患者腿部抬高约45°时，神经根走向与神经根的移动平行，随着抬高角度的增加，神经根走向与神经根的移动不平行，腰骶部位神经根会出现紧绷，腰骶部位神经根能移动约0.5 cm[14-15]。本研究观察组对腰椎间盘突出症术后患者进行直腿抬高锻炼，从术后早期的45°～60°逐渐增加到60°～90°。一方面可利用抬腿过程中神经根的反复紧绷与松弛，促进局部神经根的血液循环；另一方面，抬腿过程中腰部肌肉反复收缩和舒张，能够挤压局部血管，改善神经根毗邻组织的血液循环，促进术后局部组织水肿、血肿及炎症因子的吸收，从而改善疼痛状态。本研究中两组术后2 d的腰部及患肢VAS评分差异无统计学意义(均P>0.05)；观察组术后1个月的腰部及患肢VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。分析认为，术后短期内直腿抬高锻炼产生了对神经根的牵拉作用，导致两组疼痛改善情况相近，但术后1个月时，观察组由于直腿抬高锻炼逐步增加，促进了局部血肿、水肿及炎症因子的吸收，改善了患者的疼痛状况，故VAS评分较对照组更低。本研究结果还显示，观察组术后1个月的ODI评分低于对照组，JOA评分高于对照组(均P<0.05)，提示进行直腿抬高锻炼，患者的综合康复效果更好。这是因为直腿抬高锻炼通过神经根的反复牵拉、腰部肌肉的舒缩，改善了局部的微炎症状态，缓解了患者的疼痛，从而促进组织的修复。

综上所述，主动直腿抬高锻炼能缓解椎间孔镜髓核摘除术后患者疼痛状况，促进患者术后康复。