成年HIV/AIDS患者行全髋关节置换术的临床研究▲

韦林华 吴锋耀 周铁军 杨 华 吴文英 李志强 邓建宁 马 杰 覃振东 覃忠勇 周建文

(广西医科大学附属传染病医院暨南宁市第四人民医院，广西南宁市 530021)

随着医学技术的发展，大多数HIV/AIDS患者可以达到功能性治愈[1]，寿命达到正常人水平。研究显示，HIV感染者股骨头坏死(osteonecrosis of femoral head, ONFH)发生率达4.4%，约为普通人群的100倍[2-3]。HIV感染者的抗病毒治疗是骨质疏松症的高危因素，大大提高了髋部骨折的发生率。ONFH或股骨颈骨折明显降低了患者的生存质量，甚至可能致残、致死。人工髋关节置换术是治疗ONFH或股骨颈骨折的有效手段，其安全可靠，可促进患者快速康复[4-5]。广西的HIV/AIDS患者人数居全国第三位，人群基数大，但该类患者全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)的治疗效果如何，是否与其他地区一致，尚无报道。为此，本研究回顾调查并分析在南宁市第四人民医院感染外科住院并行THA的成年HIV/AIDS患者的围术期临床特征和预后，探讨该类人群行THA的近期手术治疗效果。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012年4月1日至2019年12月31日在南宁市第四人民医院感染外科住院并行THA的31例成年HIV/AIDS患者为观察对象，患者均经过当地医院或疾控中心确诊HIV感染。本研究获我院医学伦理委员会批准(编号：2019〔17〕)。

1.2 方法 通过病历信息系统查询并记录患者围术期(术前1周至术后12周)的临床特征及预后随访情况。内容包括：(1)一般情况，包括性别、年龄、民族、婚姻状态、饮酒史、BMI、髋部病变类型、术前血红蛋白(hemoglobin，HB)水平、确诊HIV感染至有髋部疼痛症状时间、术前Harris髋关节评分、术前VAS评分、合并症情况、术前CD4+T细胞计数；(2)HIV/AIDS流行特征，包括传播途径、疾病分期、确诊HIV感染时间、抗病毒治疗情况；(3)手术情况，包括麻醉方式、手术方式、假体类型、术中出血量、引流管留置时间、抗生素使用时间等；(4)术后并发症及随访情况。

2 结 果

2.1 一般情况 31例患者中男26例，女5例；年龄(56±14)岁；汉族21例，少数民族10例；婚姻状态：已婚25例，其他6例；有饮酒史16例；BMI(21±4)kg/m2；单侧ONFH 12例，双侧ONFH 7例，股骨颈骨折12例；术前HB(115±17)g/L；合并症：下肢动脉粥样硬化9例，心律失常7例，肺结核5例；确诊HIV感染至有髋部疼痛症状中位时间为18个月；术前的Harris髋关节评分为(34±18)分，VAS评分为(5±2)分；术前CD4+T细胞计数中位数为333个/dL。

2.2 HIV/AIDS流行特征 传播途径：异性传播29例，血液传播2例；确诊HIV感染中位时间48个月；抗病毒治疗情况：28例(90.32%)患者已行抗逆转录病毒治疗，其中3TC+EFV+TDF 13例、3TC+AZT+NVP 4例、3TC+LPV/r 2例、3TC+TDF+LPV/r 3例、AZT+3TC+LPV/r 3例，3例无法提供方案，3例未启动抗病毒治疗；AIDS临床分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期17例，Ⅳ期10例。

2.3 手术情况 31例患者共进行了38例次THA，手术均由同一组手术者采用外侧或后外侧入路进行，其中有36例次采取气管插管全身麻醉，2例次采用腰麻-硬膜外联合麻醉。术中均按手术操作规范及艾滋病手术标准防护预防职业暴露，术中均未发生HIV暴露事件。假体均为符合植入物产品标准的非骨水泥型髋关节假体。术中常规止血，术后常规留置硅胶管引流，抗生素预防感染及防治并发症。手术中位时间为173 min，术中出血量中位数为800 mL，引流管留置中位时间为6 d，抗生素使用中位时间为7 d，术后并发肺部感染患者的抗生素中位使用时间为15 d，住院时间中位数为24 d。术后第1天CD4+T淋巴细胞计数中位数为204个/dL，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后第7天的CD4+T淋巴细胞计数中位数为345个/dL,与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。典型的术前、术后髋关节X线片表现见图1。

图1 部分患者THA术前及术后髋关节X线片表现

2.4 术后并发症及随访情况 38例次中切口甲级愈合35例次、乙级愈合3例次。术后并发肺部感染18例(1例病情加重后死亡)，贫血14例，低白蛋白血症16例，电解质紊乱13例，肝功能损害6例，下肢静脉血栓3例，脱位3例。术后第12周返院复查，未发现假体周围感染或松动，失访4例。术后第12周的Harris髋关节评分和VAS评分分别为(89±6)分、(1±1)分，与术前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨 论

HIV/AIDS 患者行THA的手术方式与普通患者无异，但由于受免疫缺陷和抗病毒药物副作用的影响，以及术中可能造成HIV暴露事件，手术的注意事项比普通患者多。本研究分析了31例行THA治疗的成年HIV/AIDS患者的临床资料及手术结局，治疗效果相对良好。

HIV感染和抗逆转录病毒治疗是ONFH的高危因素，不仅可影响股骨头的血运，同时也与髋部骨密度减少密切相关[6-9]，可引起HIV感染患者ONFH年轻化，且多双侧发病[10]。研究显示，HIV感染者骨量减少的发生率为50%～70%，骨质疏松症的发病率为15%[11]，其机制是B淋巴细胞、受体活化因子配基和骨保护素三者组成的免疫构架改变，引起破骨细胞活化[12]，而抗逆转录病毒治疗药物中的核苷酸类及蛋白酶类抑制剂，同样引起骨密度下降，尤其在CD4+T淋巴细胞计数低的患者中，骨密度下降更明显[13]，可以通过补充钙、维生素D以及治疗骨质疏松症的药物进行防治[14]。本研究中有28例(90.32%)患者已行抗逆转录病毒治疗，大部分患者使用了核苷酸类及蛋白酶类抑制剂，如TDF或克力芝，但因样本量小，无法与正常人群形成差异。因此，艾滋病门诊医生应重视个体化选择抗病毒治疗方案，并做好ONFH、骨质疏松的预防措施。

THA是ONFH和老年人股骨颈骨折安全有效的治疗方法[5]。老年患者股骨颈骨量下降后易发生脆性骨折，相对于单纯股骨头置换，THA对老年患者的远期益处更多[15]。本研究中，患者平均年龄(56±14)岁，老年人比例高，与笔者之前的调查结果[16]一致，且多处于艾滋病Ⅲ～Ⅳ期。手术过程顺利，髋关节功能和疼痛情况明显改善，未发现假体周围感染或松动，医务人员均无HIV暴露，说明成年HIV/AIDS患者行THA是安全可行的[17-19]。另外，本研究观察到股骨颈骨折的老年患者术后肺部感染率偏高，国外一项研究也提示与接受择期THA的患者相比，因髋部骨折接受手术的患者死亡和发生重大并发症的风险更高[20]。在手术过程中，为了将HIV暴露的风险降至最低，除了正常的防护措施，我们尽可能地在每一步操作中稳扎稳打。本研究手术时间、出血量、引流管留置时间、住院时间及抗生素使用时间较文献报道[9，21]长，除了患者的构成差异，也可能与手术医生的操作习惯有关。个体化选择手术方式，可缩短手术时间，局部使用氨甲环酸封闭创面周围软组织，减少出血量和引流量[22]，深化优质护理及快速康复理念，缩短住院时间，才能让该类患者受益更多。

本研究发现手术可造成CD4+T淋巴细胞计数暂时下降，一周后可恢复至基线水平。CD4+T淋巴细胞水平对手术结局的影响一直有争议。有学者建议择期手术最优的选择是CD4+T细胞计数>200个/dL[21，23],也有主张CD4+T细胞计数低并不是HIV感染者行THA的绝对禁忌证[24]。研究显示免疫功能状态良好的情况下手术是可行的[10，17-18]，甚至HIV阳性患者的THA治疗效果不差于HIV阴性患者[19]。但Naziri等[25]通过大数据调查发现HIV感染者在行THA后更可能出现重大并发症；与未感染HIV的患者相比，患有HIV的THA患者的住院时间也更长。因此对于疾病复杂、预后不良的患者，不建议行THA治疗。笔者早期研究HIV/AIDS患者的THA治疗结果，因合并血友病或毒品滥用、血管顺应性差、术后切口感染，假体周围感染率比较高；而排除了血友病及静脉注射吸毒者，且CD4+T细胞计数>200个/dL、病毒载量未测及的情况下的 THA[21]，手术效果良好，未发现晚期假体周围感染或无菌性松动。本研究中患者术前CD4+T细胞中位数333个/dL，术后第1天下降显著，但术后第7天基线基本回归至术前水平，说明手术只是应激性引起了免疫水平下降。本研究术后患者肺部感染率较高(1例病情加重后死亡)，抗生素使用量大，除了插管全麻导致气道损伤，术后CD4+T细胞水平的暂时性下降是否有影响，还需要进一步探究。但对患者尤其是卧床患者提前干预是有必要的。

综上所述，成年HIV/AIDS患者行THA治疗的近期效果良好，但术后易出现肺部感染，对成年HIV/AIDS患者行THA应严格把握手术指征，并个体化选择手术方案。但由于本研究样本量小，且随访时间较短，未能在远期预后中评价该类患者的治疗效果。建立临床观察及随访的长效机制，是我们未来需要加强和努力的方向。