超声支气管镜引导下针吸活检纵隔淋巴结诊断率影响因素分析

张亚肖 甄强 赵晓建 张冰 李辉贤 耿丽娜

超声支气管镜引导下针吸活检术(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)是诊断纵隔淋巴结和/或纵隔肿块性质的微创技术之一[1]。EBUS-TBNA的主要优点是通过实时超声，直接观察病变和区域血管，从而增加穿刺活检成功的机会，并将出血的风险降到最低[2]。目前，EBUS-TBNA已在世界范围内广泛开展，且已被美国国立综合癌症网络肺癌临床实践指南推荐用于明确肺癌纵隔淋巴结分期的标准方法之一[3]。目前，国内外有关EBUS-TBNA在纵隔、肺门肿大淋巴结及肿块病变诊断价值的研究较多，还有部分研究对传统支气管镜检查与EBUS-TBNA进行了对照研究，但有关EBUS-TBNA纵隔淋巴结诊断阳性率的影响因素的报道较为罕见。本研究旨在通过回顾性分析264例经EBUS-TBNA纵隔淋巴结诊断的患者资料，发现与EBUS-TBNA诊断阳性率相关的影响因素，从而进一步提高临床EBUS-TBNA纵隔淋巴结诊断阳性率。

资料与方法

一、一般资料

收集石家庄市人民医院内镜中心自2018年5月至2019年10月期间行EBUS-TBNA纵隔淋巴结活检的患者临床资料，共计264例。纳入标准：1)患者年龄≥18岁；2)患者胸部CT示纵隔有肿大淋巴结(淋巴结最大短径≥1 cm)；3)患者一般情况良好，能耐受超声支气管镜检查。排除标准：1)患者身体状况差不能耐受超声支气管镜检查者；2)患者有严重心律失常或药物无法控制的高血压患者；3)患者有凝血功能障碍或出血倾向，或患者近期有心梗、脑梗而服用抗凝制剂者；4)患者有哮喘急性发作或咯血。本研究经医院伦理委员会审核通过，且与所有纳入者签署知情同意书。

二、操作设备及术前准备

采用带有超声图像处理功能的EU-2000主机系统(日本，Olympus公司)、BF-UC260FW超声内窥镜(日本，Olympus公司)和EUBS-TBNA专用穿刺针(NA-201SX4022，日本，Olympus公司)。所有患者术前常规检查项目：包括胸部CT、心脏彩超、心电图、血常规、血凝四项等检查。所有患者均在行EBUS-TBNA纵隔淋巴结穿刺前排除支气管镜检查禁忌症并均签署知情同意书。

三、分析内容

收集患者及EBUS-TBNA操作者的如下资料：患者性别(男、女)、年龄(<60岁、≥60岁)、属性(门诊患者、住院患者)、吸烟状况(不吸烟、吸烟)、麻醉方式(局部麻醉、无痛静脉麻醉)、穿刺淋巴结分布(4L、4R、7、10L、10R和11R区)、穿刺淋巴结最大短径(<1 cm、≥1 cm)、穿刺淋巴结数目(<2个、≥2个)和EBUS-TBNA操作者经验(<10年、≥10年)。判断上述因素对EBUS-TBNA诊断阳性率有无影响。

四、诊断标准

EBUS-TBNA穿刺成功标准：经组织病理、液基细胞图片中主要见到淋巴细胞，则定为穿刺成功；若未见到明确淋巴细胞，仅仅见到红细胞，则定为穿刺失败。EBUS-TBNA诊断阳性的标准：1)EBUS-TBNA穿刺标本中见到明确肿瘤细胞；2)EBUS-TBNA穿刺标本中见到可疑肿瘤细胞，但不能明确类型，结合患者临床症状，高度怀疑恶性肿瘤细胞者，则需经胸腔镜、纵隔镜、开胸活检等其他方法获取足够组织，经病理学检查确认为恶性肿瘤；3)EBUS-TBNA穿刺标本中见到多核巨细胞和类上皮细胞增生性结节时，则考虑为肉芽肿性病变；4)EBUS-TBNA穿刺标本中任意部位，组织病理学或液基细胞学其中一项以上阳性结果。EBUS-TBNA阴性结果：EBUS-TBNA任意穿刺部位的组织病理学及液基细胞学检查结果均为阴性。若患者EBUS-TBNA穿刺结果为阴性时，患者需经胸腔镜、纵隔镜或开胸活检等方法取得组织进行病理学检查，其病理结果为最终的诊断，若病理学证据不足时，则需对患者进行半年以上随访观察，以临床诊断为最终诊断。

五、统计学分析

所有数据采用美国IBM公司SPSS22.0软件进行统计学分析，对患者及操作者经验等相关因素先进行χ2，筛选出有统计学意义的因素后进行多因素Logistic回归分析以探究影响EBUS-TBNA阳性诊断率的独立影响因素；对淋巴结分布进行χ2检验；所有结果均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、EBUS-TBNA阳性诊断率

此次研究中，264例患者经EBUS-TBNA纵隔淋巴结检查确诊192例，诊断阳性率为72.73%(192/264)(95%CI：67.3%～78.1%)，其中肺癌纵隔淋巴结转移所占比率最高42.71%(82/192)、其次为其他部位肿瘤纵隔淋巴结转移28.13%(54/192)、其余依次为淋巴结结核11.46%(22/192)、结节病9.38%(18/192)和淋巴结反应性增生8.33%(16/192)。

二、EBUS-TBNA诊断率影响因素分析

搜集264例行EBUS-TBNA患者的临床资料包括患者性别、年龄、吸烟状态、属性、麻醉方式、淋巴结分布及操作者经验等，统计结果示患者属性、麻醉方式、穿刺淋巴结最大短径、穿刺淋巴结数目在两组间差异有统计学意义(P均<0.05)(见表1)。对以上影响EBUS-TBNA诊断率的因素：患者属性、麻醉方式、穿刺淋巴结最大短径、穿刺淋巴结数目及操作者经验进行二元多因素Logistic回归分析，结果显示EBUS-TBNA穿刺淋巴结时患者属性、麻醉方式及穿刺淋巴结最大短径、穿刺淋巴结数目为EBUS-TBNA诊断率的独立影响因素(P均<0.05)(见表2、3)。

表1 EBUS-TBNA诊断阳性率影响因素

表2 EBUS-TBNA阳性诊断率影响因素赋值说明

表3 EBUS-TBNA阳性诊断率影响因素的多因素Logistic回归分析

三、淋巴结位置对EBUS-TBNA阳性诊断率影响

此次研究共264例患者中共穿刺445枚淋巴结，其中阳性诊断淋巴结276枚，阴性诊断淋巴结169枚，单个淋巴结阳性诊断率为62.02%(276/445)。淋巴结位置统计结果及不同诊断结果组间统计结果(见表4)。

表4 淋巴结位置对EBUS-TBNA阳性诊断率影响[n(%)]

讨 论

纵隔由于其特殊的解剖位置及复杂的组织结构，纵隔疾病往往是临床医生面临的比较棘手的问题，尽管目前可用于纵隔疾病诊断的检查方法有很多，主要包括胸部CT、PET-CT、纵隔镜、胸腔镜、cTBNA、EBUS-TBNA等。EBUS-TBNA因具有创伤小、操作简单、安全、费用低、患者耐受性好等优点，现已成为临床上用于肺癌诊断和分期的重要检查技术[4]。随着EBUS-TBNA应用的日益增多，对影响其阳性诊断率的分析亦显得非常紧迫，故本研究通过对EBUS-TBNA操作过程中可能影响其阳性诊断率的敏感因素进行分析，以求进一步提高EBUS-TBNA操作质量。

此次研究发现，穿刺淋巴结最大短径≥1 cm、穿刺淋巴结数目≥2个、无痛静脉麻醉和住院患者EBUS-TBNA阳性诊断率高，且二元多因素Logistic回归分析显示以上四因素均为EBUS-TBNA阳性诊断率的独立影响因素。部分学者[5-7]研究结果亦显示穿刺淋巴结最大短径≥1 cm时EBUS-TBNA阳性诊断率；提示当患者有多发肿大淋巴结时，尽可能选择较大的淋巴结进行穿刺活检以提高阳性诊断率。另外，本研究中穿刺淋巴结数目≥2个者EBUS-TBNA阳性诊断率较高，且是EBUS-TBNA阳性诊断率的独立危险因素；该结果与以往报道[8-10]结果不尽相同；提示若患者有多发肿大淋巴结时，尽可能穿刺2个以上肿大淋巴结，以确保较高的阳性诊断率。本研究显示住院患者较门诊患者EBUS-TBNA阳性诊断率更高，且患者属性为EBUS-TBNA阳性诊断率的独立影响因素，其原因可能是由于住院患者在入院后经过一系列全面检查，临床医师对其身体状态有更全面的评价，从而有助于选择更为合适的麻醉方式及穿刺位置，故其EBUS-TBNA阳性诊断率更高。此外本研究结果显示无痛静脉麻醉患者较局部麻醉患者EBUS-TBNA阳性诊断率高，且麻醉方式是EBUS-TBNA阳性诊断率的独立影响因素，这与顾兴等[11]报道结果一致，其原因可能是由于患者在镇静状态下配合度较好，操作医师进而可以在较短时间内完成穿刺操作并取得更为满意的标本组织量，因此无痛静脉麻醉下EBUS-TBNA阳性诊断率更高。

此次研究发现，患者性别、年龄、吸烟状态及操作者经验，并不影响阳性诊断率。此次研究中患者年龄<60岁及≥60岁组间差异无统计学意义，与张凯峰[12]等研究结果基本一致，提示年龄增大并不影响EBUS-TBNA的阳性诊断率，可以在有效控制并发症的安全范围内对患者进行EBUS-TBNA活检并取得可靠的诊断结果。操作者经验对EBUS-TBNA阳性诊断率亦无明显影响，提示操作者在经过针对性培训后均可进行EBUS-TBNA穿刺，而非仅有支气管镜介入专职医师进行该操作。此次研究中，EBUS-TBNA穿刺淋巴结位置不同在不同分组中差异无统计学意义，该结果与部分学者[13-14]报道结果不尽相同，其研究结果显示穿刺中央组淋巴结阳性率高于周围组，且组间差异有统计学意义；笔者分析认为以上学者得出该结论的可能原因为中央组(4L、4R、7组)淋巴结在穿刺时操作难度较小，而周围组(10L、10R、11R组)淋巴结穿刺时操作难度较大，且进针角度不易调整所致，但目前基于EBUS-TBNA在穿刺过程中的实时监测功能，通过调整穿刺针进针角度及穿刺位置，以上弊端可以有效弱化。

此次研究的不足：1)此次研究中穿刺淋巴结为4L、4R、7、10L、10R和11R，其他组淋巴结未穿刺，难以全面反映纵隔淋巴结病变状态；2)未将穿刺针数记录及统计分析，可能导致结果存在一定偏倚；3)本研究样本量较小，需要多中心、大样本量研究来验证其结果准确性。

综上所述，EBUS-TBNA对纵隔淋巴结检查具有较高阳性诊断率，在临床实际工作中，尽量选择住院患者、采用无痛静脉麻醉，在穿刺时尽量选择最大短径较大的淋巴结且尽可能穿2组以上淋巴结有助于提高阳性诊断率；对于经过培训且掌握操作要领的呼吸科医师亦可实施EBUS-TBNA操作而非仅限于支气管镜介入医师操作。