阻塞性睡眠呼吸暂停筛查工具的研究进展

邢雁青 任寿安

作者单位：030000 山西 太原，山西医科大学

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种非常常见的与睡眠相关的呼吸障碍性疾病[1]，全世界至少有2%的成年女性和4%的成年男性患有这种疾病[2]， 最新估计表明，可能有近10亿人受到影响，全世界约有4.25亿年龄在30岁至69岁之间的OSA患者患有中度到重度的OSA[3]。我国人群它的发病率正在进一步的升高，最新调查的发病率在2%到7%之间[4]。多导睡眠监测(PSG)是识别OSA的金标准，但它耗时且价格昂贵，目前有一些基于问卷的筛查工具可以有效的筛选出OSA患者，在这篇综述中，我们主要讨论柏林问卷、Epworth嗜睡量表 、Stop-Bang问卷、NOSAS评分、No-apnea评分、GOAL问卷筛查OSA的作用。

阻塞性睡眠呼吸暂停

OSA是最重要的睡眠呼吸异常型疾病，已经成为世界性的重要疾病，具有一定的潜在危险作用。OSA是由于睡眠期间肌肉张力下降导致咽部塌陷，引起反复的上呼吸道部分或完全阻塞，其特征是睡眠期间上气道反复狭窄和关闭，导致至少10秒的短暂呼吸停止或潮气量显著减少，进而引起间歇性缺氧和交感神经激活[5]并伴有频繁的唤醒。主要症状是打鼾和日间嗜睡，观察到的呼吸暂停是最特异的症状。流行病学和临床证据有力的表明，与OSA有关的易感条件和风险因素很多，如性别、年龄、肥胖、绝经状态、种族出身、酒精和吸烟等[6]。OSA是出血性和缺血性脑血管疾病、高血压、心律失常、缺血性心脏病和心力衰竭、糖尿病、认知障碍以及由于警觉性和注意力降低而导致的交通事故的危险因素[7]。已证实OSA影响边缘系统、脑桥、额叶、颞叶和顶叶皮质内的白质，以及连接小脑的投射，这些都是大脑功能和记忆的关键区域[8]。

阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断及筛查工具

根据美国睡眠医学学会[9]的标准，PSG检查呼吸暂停低通气指数(AHI)为5～15/h时，诊断为轻度OSA；当AHI为15～30/h时，诊断为中度OSA；当AHI大于30/h时，诊断为重度OSA[10]。文献报道有接近82%～92%的中重度OSA没有得到诊断[11]。OSA的诊断是通过夜间多导睡眠(PSG)确定的。PSG是诊断OSA的金标准，但它价格昂贵还耗时，需要训练有素的人员和先进的设备。PSG的有限可获得性需要建立诊断OSA中重度患者的替代方法。需要用简单可靠的筛查工具识别OSA患者并进行分层以进行PSG明确诊断或进一步治疗。

已经有大量可以预测OSA的临床替代方法，这些方法大致分为临床预测模型和问卷。筛查OSA所设计的临床模型需要特定的技术，如头影测量和形态学测量或计算机的辅助。虽然测试精度很高，但这些模型不适合临床实践，因为它们在常规评估中很繁琐，且不适用于普通患者。近几年来，设计了一些基于问卷的OSA筛查工具，理想的OSA筛查工具应该具有高灵敏度，减少漏诊患者，但也要具有一定的特异性，以避免过度诊断。这些筛查问卷如柏林问卷、Epworth嗜睡量表、Stop-Bang问卷、No-apnea评分、NOSAS评分、GOAL问卷等。

一、柏林问卷、Epworth嗜睡量表

柏林问卷和Epworth嗜睡量表是最早开发的问卷，已经有很多关于这2项问卷的研究，在这里做简要的简述。柏林问卷是1999年开发的，目的是确定OSA的风险因素，包括3个部分10个项目[12]。第一部分内容是关于打呼噜的，第二部分内容是关于白天疲劳和嗜睡，第三部分是关于高血压和体重指数等内容。如果两个或者两个以上部分呈阳性，患者就被认为OSA高风险患者。该问卷显示出足够的灵敏度，但特异度很低。Epworth嗜睡量表最初是用来测量日间嗜睡水平的，是一份包含8个项目的问卷[13]，得分范围从0～24分，评分≥11分表示白天过度嗜睡状态和OSA高风险。Epworth嗜睡量表已经广泛用于各种睡眠障碍人群。但以Epworth嗜睡量表预测OSA嗜睡的主观评估在文献中倍受质疑,Ulasli等人[14]发现Epworth嗜睡量表诊断OSA的敏感度为45%，特异度为60%。在一项OSA与慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的研究中[15]，在慢阻肺患者中，Epworth嗜睡量表诊断OSA的准确度为0.57，敏感度为0.61，特异度为0.58，柏林问卷诊断OSA的准确度0.31，敏感度0.83，特异度0.58。这些数据表明，Epworth嗜睡量表和柏林问卷对重叠综合征的识别准确率不高。在另一项减肥手术对OSA患者的筛查中，术前柏林问卷对中度OSA的敏感度为78.6%，特异度50.5%,对重度OSA的敏感度为82.7%。特异度72.4%[16]。在一项荟萃分析中[17]，柏林问卷诊断中度OSA的敏感性为77%，特异度44%，柏林问卷诊断重度OSA的敏感性为84%，特异度38%；Epworth嗜睡量表诊断中度OSA的敏感度为47%，特异度62%，Epworth嗜睡量表诊断中度OSA的敏感度为58%，特异度60%；Stop bang问卷诊断中度OSA的敏感度为90%，特异度36%，Stop bang问卷诊断重度OSA的敏感度为93%，特异度35%。这些研究都表明，柏林问卷和Epworth嗜睡量表筛查OSA的敏感性较低，设计这些问卷的初衷是筛查出OSA的高危患者，使OSA的高危患者得到诊治，这就使得要将问卷筛查的敏感性置于特异性之上，降低假阴性率，防止漏诊率，因此，使用柏林问卷和Epworth嗜睡量表会导致高的漏诊率，需要敏感性更高的问卷来筛查OSA患者。

二、Stop-Bang问卷

Stop-Bang问卷是一种能有效预测中重度OSA患者的问卷，具有高的灵敏度。Stop-Bang问卷由8个是或否的问题组成：响亮的鼾声、疲倦、观察到的呼吸暂停、高血压、BMI>35 kg/m2、年龄>50岁、颈围>40 cm和男性。总分为8分，Stop-Bang评分从0到2表示OSA低风险，3分到4分表示处于OSA中度风险，5分到8分表示处于OSA高风险。Stop-Bang问卷目前已经在外科患者[18]，普通人群[19]还有睡眠诊所的患者[20]中，得到验证。Stop-Bang评分可以识别中重度OSA患者，在一项睡眠诊所患者的研究中，Silva[19]发现Stop-Bang问卷对预测中重度和重度OSA患者的敏感性很高，分别为87.0%和70.4%。有一项研究得出Stop-Bang评分为8分时，患重度OSA的概率为81.9%[21]。还有一项研究[22]发现随着Stop-Bang评分增加，患OSA的概率以及OSA的严重程度随之增加。在一项针对中国人群的研究中，Stop-Bang问卷对AHI≥5、AHI≥15、AHI≥30的敏感性分别为85.7%、92.5%和100%[23]。Stop-Bang问卷使用简单，绝大多数患者能够独立完成问卷调查。如果患者的Stop-Bang评分为0～2分，就可以排除患者患有中重度OSA的可能性。

Stop-Bang问卷是在外科患者术前筛查OSA中开发的，已经在外科手术患者中得到广泛应用。在外科手术患者中，估计有25%的患者有OSA，但是接近80%的患者没有得到诊断[24]，没有得到诊断的中重度的OSA患者，术后并发症发生的可能性也增加，采用Stop-Bang问卷作为OSA筛查工具，可以确定OSA高危患者，可靠地识别术后并发症风险增加的患者，并及早采取措施。Stop-Bang评分确定为中重度的OSA患者在围手术期易出现各种并发症，包括低氧血症、呼吸衰竭、紧急插管、长时间机械通气以及心房颤动和心脏骤停等事件[25]。一项荟萃分析报道了OSA患者在外科手术后，术后并发症的发生率及住院时间明显增加[26]。在肥胖患者中容易发生OSA，一项回顾性研究表明[27]，OSA在减肥手术患者中的发生率超过70%，但有38%的病态肥胖患者没有得到诊断[28]。为了预防病态肥胖患者在围手术期出现各种并发症，接受减肥手术的患者应及时对OSA进行筛查及治疗。有项研究使用Stop-Bang问卷对减肥手术的患者进行筛查[29]，发现有77%的患者处于OSA的中高风险状态，Stop-Bang问卷预测中重度OSA的敏感性为96%。因此，Stop-Bang问卷对外科手术患者OSA的筛查具有重要的价值。

三、NOSAS评分

最近，Marti-Soler等人建立并验证了一种新的筛查工具“NOSAS”评分[30]，NOSAS评分(颈围，肥胖，年龄，性别)是一种简单，有效和易于使用的工具，能够识别有患病风险的OSA患者。颈围大于40厘米得4分，BMI大于25 kg/m2得3分，BMI大于等于30 kg/m2者得5分，打鼾得2分，55岁以上得4分，男性得2分。NOSAS评分范围从0到17，NOSAS评分对于根据他们的分数对患者进行分类，是一个非常有用的工具：评分为0～5分时，患OSA的概率很低，特别是可以排除患中度到重度的OSA；评分≥7分时，很可能患OSA；当评分≥12分时，患者极有可能患OSA，而且是中重度OSA。如果NOSAS评分为8分或者更高，被认为是OSA高风险。在初级保健中心，基于区分OSA疾病有重要的能力，而且它有助于识别有患OSA风险的人群，并排除没有风险的人群。在一项睡眠医学诊所的研究中表明[31]，NOSAS评分≥7分诊断OSA患者的敏感性为94.3%，而且NOSAS评分越高，发生OSA的可能性就越大，特别是中至重度的OSA患者。根据Guichard等人的研究[32]，NOSAS明显优于Stop-Bang问卷(AUC对于NOSAS为0.72，Stop-Bang为0.66，)。Tan等人的研究评估了NOSAS、Stop-Bang、柏林问卷对OSA患者筛查的有效性[33]，在242个研究对象中，重度OSA的患病率为10.7%，根据NOSAS评分、Stop-Bang和柏林问卷划分为重度OSA的人数分别为76人(31.4%)、89人(36.8%)和(32.6%)，NOSAS评分预测重度OSA的敏感度为69.2%、特异度为73.1%。Lye等人的研究得出NOSAS评分预测重度OSA的敏感度、特异度分别为64.3%、70.0%[34]。这两项研究得出NOSAS、Stop-Bang、柏林问卷筛查OSA的效果相似。在一项大型回顾性队列研究中[35]，证实了NOSAS评分作为OSA筛查工具的临床实用性，NOSAS曲线下面积为0.707，明显优于Stop(AuC 0.655)和Stop-Bang(AuC 0.704)问卷和ESS(AuC 0.642)，AHI评分与NOSAS评分呈显著正相关来自巴西的另一个普通人群队列中，在推导队列中，NOSAS评分以8分或以上为临界值，NOSAS评分可识别临床上有明显睡眠障碍的个体，曲线下面积为0.74。验证队列中，NOSAS显示AUC为0.81。NOSAS评分明显优于Stop-Bang问卷(P<0.000 1)和柏林问卷(P<0.000 1)[30]。在另一项旨在验证NOSAS作为临床人群阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查工具的研究[35]中，显示AUC值为0.707，明显优于STOP(AUC值：0.655)、Stop-Bang(AUC值：0.704)和ESS(AUC值：0.642)。这表明了NOSAS模型对OSA具有较高的诊断能力。

四、No-Apnea评分

最近提出的No-Apnea评分是一种非常简单、实用、和客观的问卷[36]：包括颈围和年龄，颈围的评分为：37.0～39.9 cm(1分)，40.0～42.9 cm(3分)，≥43.0 cm(6分)；年龄评分为：35～44岁(1分)，45～54岁(2分)，≥55岁(3分)。每个变量的点数相加，最终得分0～9分。大于等于3分被认为是OSA的高危因素。在一项病态肥胖患者的研究中[37]，对于OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30的筛查，No-Apnea的敏感度为80.7%～93.5%，特异度为42.9%～34.4%，No-Apnea与Stop-Bang和NOSAS在预测阻塞性睡眠呼吸暂停方面具有相似的区分度,AHI ≥5(P=0.979和P=0.3 5 8)，AHI≥15(P=0.158和P=0.399)，以及AHI≥30(P=0.388和P=0.903)。在Ricardo等人的一项睡眠研究中[38]，在2591名患者中，OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30的诊断率分别为76.3%、53.1%和32.6%；在所有OSA严重程度中，No-Apnea的敏感度为84.5%～94.1%，特异度为58.2%～35.1%。基于AUC，No-Apnea、Stop-Bang和NOSAS在所有严重程度的OSA中表现相似。尽管No-Apnea评分很简单，但与之前验证的工具(Stop-Bang和NOSAS)相比，它被证明是在一般人群中进行OSA筛查的有用和实用的工具。No-Apnea的简单性和易用性显然可以带来显著的优势，因为Stop-Bang和NOSAS包含更多的参数(分别为8个和5个参数)，而无需添加任何增量值。此外，No-Apnea完全由客观参数组成，从而减少了主观信息偏差，也可以用于没有来自床伴的主观睡眠信息的单独睡眠的个人。No-Apnea的简单性可以促进其作为病态肥胖个人筛查模型的广泛实施，允许这些患者转介到使用基于家庭的便携式诊断系统进行诊断，从而避免了等待完整PSG的漫长等待时间。

五、GOAL问卷

GOAL问卷是新开发和验证的一份实用问卷[39]，它既包含了主观变量也包含了客观变量，并且提供是与否的二分法答案，GOAL问卷包含了性别、肥胖、年龄和响亮的鼾声，项目得分为0～4分，大于等于2分，表明阻塞性睡眠呼吸暂停的风险较高，这侧重于将敏感性置于特异性之上，旨在降低假阴性率。在一项横断面研究的两大队列中[39]，在推导队列中，对OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30进行筛选，结果表明，GOAL问卷的敏感度为83.3%～94.0%，特异度为62.4%～38.5%。在验证队列中，OSA≥5、OSA≥15和OSA≥30证实了推导队列，敏感度为83.7%～94.2%，特异度为63.4%～37.7%。在两个队列中，GOAL问卷筛查OSA的判别能力与No-Apnea、Stop-Bang和NOSAS相似。这四种筛查工具(GOAL、No-Apnea、STOP-Bang和NOSAS)都显示出随着AHI的增加(从5.0/h增加到30.0/h)，敏感度增加，特异性降低，这可能导致相当数量的假阳性。在评分大于等于2分时，GOAL问卷与No-Apnea问卷相比，特异值可以增加，同时保持相对较高的敏感性，特别是在最严重的水平。GOAL问卷只包含一个主观变量(响亮的鼾声)，类似于NOSAS(存在鼾声)，但远远低于Stop-Bang，后者有四个主观变量(响亮的鼾声、观察到的呼吸暂停、疲倦和高血压)。使用有限数量的主观参数可能会导致仪器的适用性更强，偏倚的可能性更小。

综上所述，OSA已经成为世界上最普遍的慢性疾病之一，PSG的有限可获得性需要建立确定OSA高危患者的替代方法，以上这些筛查问卷(柏林问卷、Epworth嗜睡量表、Stop-Bang问卷、NOSAS评分、No-Apnea问卷、GOAL问卷)在筛查OSA中都是可以使用的工具。(表1)对这6种问卷的优缺点进行了总结，(表2)简要的列出了几项研究中几种问卷的敏感度及特异度，并进行了比较。这些问卷的使用可以区分出OSA患者并分层，从而节省医疗资源且能使更多的患者得以诊断并治疗。筛查OSA的问卷需要具有高的敏感性，不会漏掉可能患OSA的高危患者，从而在资源有限的地区优先使用便携方法。与任何人口研究一样，这些问卷还需要经过大样本、多中心的研究来确定它们的有效性，而且还需要继续开发更实用简单有效的筛查工具来筛查OSA，为人类OSA的及时治疗提供前瞻性探索方法。

表1 6种问卷的优缺点

表2 几项研究种6种问卷的敏感度、特异度