补肾健脾活血法联合地屈孕酮治疗中期妊娠先兆流产合并绒毛膜下血肿的疗效观察

邱婷婷，宁 艳，陈鹏典，于敬会，侯海若，王双魁

（南方医科大学附属深圳妇幼保健院中医科 广东 深圳 518028）

先兆流产是妇产科的一种常见病、多发病。在先兆流产的部分患者中超声检查可发现宫腔内孕囊周围有液性暗区，即绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma, SCH）。SCH的出现增加了自然流产的风险，加大了保胎难度，且发生早产、胎盘早剥、胎盘粘连、胎膜早破及产后出血率均明显高于无血肿者[1]，增加母婴不良妊娠结局的风险。临床上笔者发现部分中期妊娠先兆流产患者也存在合并SCH。由于发生在妊娠12周以后，与早期妊娠先兆流产相比，此类患者及其家庭一般给予更多的期待。一旦发生流产，将严重影响患者的身心健康。因此，寻找一种防治中期妊娠先兆流产合并SCH，提高保胎成功率的安全有效方法显得尤为重要。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2019年12月南方医科大学附属深圳妇幼保健院中医科门诊和妇科病区中期妊娠先兆流产合并SCH患者共60例。根据随机数字表法分为治疗组及对照组，各30例。治疗组年龄为25～35岁，平均年龄（30.50±3.39）岁，治疗前孕周为12～18周，平均孕周（14.03±1.92）周，对照组年龄为25～35岁，平均年龄（30.43±3.37）岁，治疗前孕周为12～18周，平均孕周（13.87±1.89）周；两组患者的年龄和孕周相比无差异（P＞0.05），具有可比性。西医诊断标准：参照《妇产科学》[2]中对于先兆流产的诊断标准和《妇产科超声图谱》[3]中对于SCH的诊断标准。中医诊断标准：参照《中医妇科学》[4]和《中药新药临床研究指导原则》[5]中有关胎漏和胎动不安，中医辨证为“脾肾亏虚兼血瘀”证型的诊断标准。纳入标准：（1）符合中、西医诊断标准；（2）年龄25～35岁之间，孕周在12～18周之间；（3）无生殖器官畸形；（4）未合并其他严重慢性疾病；（5）非过敏体质者；（6）自愿参与实验，并签署知情同意书。排除标准：（1）夫妻一方或双方染色体异常者；（2）合并子宫肌腺症、妇科肿瘤或生殖道畸形者；（3）合并宫颈机能不全患者；（4）因胎盘低置状态或宫颈疾病引起的阴道出血；（5）初次就诊见阴道大量出血，伴下腹剧痛，或（和）可疑阴道流液者；（6）合并凝血功能障碍患者；（7）兼有心、肾、肝等重要脏器及其他严重的原发性疾病；（8）对本研究药物成分过敏者；（9）无法合作者，如患有精神疾患、智力障碍或不愿合作者。

1.2 治疗方法

对照组口服地屈孕酮（国药准字H20170221，药品规格10 mg/片），首次剂量40 mg，随后每8小时10 mg，症状缓解后改为每12小时10 mg。治疗组在对照组治疗的基础上，联合口服补肾健脾活血中药治疗。方药组成：菟丝子20 g、桑寄生15 g、续断20 g、阿胶10 g（烊化）、党参15 g、炒白术15 g、茯苓20 g、丹参10 g、炙甘草5 g。根据患者情况随症进行加减：兼血热加生地黄10 g、黄芩10 g；兼肝郁加柴胡10 g、白芍15 g。1剂/d，水煎2次至300 mL，将药液混匀，早晚温服。

治疗期间，均嘱两组患者注意休息，调节情志。用药期间禁辛辣刺激、寒凉生冷食物。本研究主要选取患者治疗两周内的病情变化进行观察。2周后，若病情未痊愈，继续治疗。治疗期间每周复查1次B超，了解胎儿发育及SCH变化情况。若治疗组1周后B超提示SCH消失，遵循中病即止原则处方去掉活血化瘀中药丹参。

1.3 观察指标

（1）每周复查1次B超检查，了解SCH面积变化情况。（2）观察两组治疗后阴道流血持续时间。（3）中医证候积分。根据中医证候评分表，比较两组患者治疗前后中医证候积分变化情况。（4）临床疗效。参照《中药新药临床研究指导原则》，拟定如下。痊愈：阴道流血止，腹痛、腰酸等症状消失，超声提示SCH消失，胚胎发育正常，中医证候积分减少≥90%；有效：阴道流血减少，腹痛、腰酸等症状改善，超声提示SCH面积减少，胎儿发育正常，中医证候积分减少≥30%，＜90%；无效：患者阴道流血未见减少，腹痛、腰酸等症状未见改善，超声监测孕囊周围液性暗区面积无明显变化或面积扩大，或（和）胎儿停止发育，中医证候积分减少＜30%，见表1。

表1 中医证候评分表

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组治疗前后SCH面积、阴道流血持续时间比较

治疗组SCH面积减少100%（即SCH消失）16例，面积减少＜30%或不变、增多2例，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，阴道流血时间≤5 d例数占比，治疗组为50%，对照组为16.67%；阴道流血时间≥10 d例数占比，治疗组为13.33%，对照组为43.33%，治疗组在缩短阴道流血时间疗效更好，见表2。

表2 两组治疗前后SCH面积变化、阴道流血持续时间分布比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较

两组治疗前中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组中医症候评分较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）；治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组中医证候评分比较（±s，分）

表3 两组中医证候评分比较（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗后 t P治疗组30 9.60±2.27 2.10±1.84 14.050 ＜0.01对照组30 9.13±2.11 5.80±3.85 4.161 ＜0.01 t 0.825 4.752 P 0.413 ＜0.01

2.3 两组临床疗效比较

治疗后，治疗组临床总有效率为93.33%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3.讨论

绒毛膜下血肿是先兆流产的一种特殊病理，是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，B超检查可见血液积聚在两者之间呈无回声液性暗区[6]。先兆流产合并SCH的患者与单纯先兆流产的患者相比，具有更高的自然流产率和更大的不良妊娠结局率，保胎较为棘手[7]。目前西医对本病的发病机制尚不明确，可能与免疫紊乱、激素失调、凝血功能异常、抗凝药物的使用、外伤等密切相关，没有明确有效的治疗方法，国内外尚无临床指南推荐。临床上，中医药治疗先兆流产具有独到的经典理论基础、丰富的助孕安胎经验和良好的临床疗效。由于早期妊娠时更容易造成胚胎丢失，目前多数学者致力于早期妊娠先兆流产合并SCH的研究，而对于中期妊娠先兆流产合并SCH的临床研究却鲜见报道。

祖国医学对中期妊娠先兆流产合并SCH没有相应的命名，但根据其临床表现，当属“胎漏”“胎动不安”范畴。我院临床工作中发现此类患者多为“脾肾亏虚兼血瘀”证型。治疗当切合病机，以补肾健脾活血安胎立法。方中菟丝子、续断、桑寄生、阿胶乃寿胎丸之组成，补肾养血，固冲安胎。党参、白术和茯苓益气健脾，脾胃健运，则气血生化有源，胎有所养。加入丹参和血活血，祛瘀生新，除烦安神，可缓解患者的焦虑紧张情绪，乃妊娠期活血祛瘀的良药。现代药理研究[8]也证实，活血化瘀药物可一定程度上降低血液黏稠度，改善妊娠期血液的高凝状态，改善子宫和胎盘的血液微循环，促进蜕膜发育，达到维持子宫内环境稳定的效果。炙甘草补益脾气，调和诸药。诸药合用，使脾肾之先、后天得以补益，从而使肾气盛，脾气充，瘀血化，冲任调达，气血通畅，胎元稳固，以达到安胎之效。

综上所述，本研究表明补肾健脾活血法联合地屈孕酮治疗中期妊娠先兆流产合并SCH可充分发挥中医药整体调节之优势，有效促进绒毛膜下血肿吸收，缩短阴道流血时间，改善临床症状，提高妊娠成功率，临床应用安全可靠，无明显的毒副作用，值得应用。