子宫下段切口外取胎头法在瘢痕子宫再次剖宫产手术中的应用

张显霞，刘 梅，罗秀萍，李泾钰

（深圳恒生医院产科 广东 深圳 518000）

瘢痕子宫是指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥离术后的子宫，瘢痕子宫对再次妊娠的孕期、分娩以及产后等均有一定影响[1]。瘢痕子宫妊娠易增加前置胎盘、子宫破裂以及术中出血等概率。瘢痕子宫妊娠女性多再次选择剖宫产终止妊娠。再次剖宫产时因盆腔粘连、子宫下段疤痕形成、下段弹性差等原因导致再次手术取胎头时增加切口撕裂发生率，若撕裂严重增加缝合难度，也增加术中出血量及产后大量出血的发生率，从而延长剖宫产手术时间，甚至导致抢救事件发生[2]。近年来，子宫下段切口外取胎头法在临床开始应用，以规避相关风险，减低瘢痕子宫再次剖宫产手术对子宫造成严重损伤。因此，本文探讨瘢痕子宫再次剖宫产手术孕妇选择子宫下段切口外取胎头法临床应用价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1～2020年12月瘢痕子宫剖宫产手术孕妇200例，通过数字随机法将孕妇分为两小组，其中开展切口外子宫下段切口外取胎头法100例作为观察组，年龄22～32岁，平均年龄（25.55±1.64）岁，孕 周：39～41周，平 均（39.85±0.75）周；其 余100例实施手入宫腔取胎头为对照组，年龄23～31岁，平均年龄（25.59±1.65）岁，孕周39～41周，平均（39.82±0.76）周，两组在基线数据实施均衡性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（1）纳入标准：①本人或家属自愿签订本次研究知情同意书；②单胎、足月妊娠；③临床资料完整；④既往实施剖宫产手术一次。（2）排除标准：①听力障碍与语言障碍者；②血液传染性疾病；③中途退出者或不接受护理方案者；④存在精神方面疾病；⑤出血性疾病；⑥排除其他产科并发症及内外科合并症。

1.2 方法

麻醉成功后，常规进入腹腔，选择原子宫下段切口上2 cm位置切开，进入到子宫宫腔，食指位置放在胎儿与子宫壁间，组织剪在切入点向两侧做弧形向上延长切口，确保切口大小适宜，便于胎儿顺利娩出。

观察组：开展子宫下段切口外取胎头法；术者右手在子宫切口外，不进入宫腔，将子宫切口下缘下压，并上推胎头，使胎头尽量接近子宫切口，左手扩张固定腹壁切口，使子宫下段得以充分暴露，助手同时辅助推压宫底，相互配合，使胎头顺势从子宫切口及腹壁切口娩出。

对照组：按常规方法术者采用手入宫腔取胎头，一助推压宫底，协助胎儿娩出。

1.3 观察指标

（1）比较两组间切口血肿、撕裂、新生儿窒息发生率，并记录不同方法平均取胎头时间与术中出血量。（2）新生儿窒息：分娩后，新生儿Apgar评分低于7分。（3）切口撕裂[3]：子宫切口向两端延长至圆韧带，甚至对子宫动静脉产生损伤或者向上方、下方撕裂延长。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组并发症发生率比较

观察组的切口血肿、撕裂、新生儿窒息并发症总发生率2.00%，低于对照组的9.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组取胎头时间与术中出血量比较

观察组取胎头时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组取胎头时间与术中出血量比较（±s）

表2 两组取胎头时间与术中出血量比较（±s）

组别 例数 取胎头时间/s术中出血量/mL观察组 100 40.59±3.26 260.54±6.25对照组 100 48.54±3.25 310.98±10.55 t 17.270 41.134 P 0.040 0.000

3.讨论

剖宫产术是导致瘢痕子宫最常见的原因。若瘢痕子宫女性再次妊娠，其发生产后出血、子宫破裂等并发症的概率较高[4-5]。有相关研究者认为：瘢痕子宫再次妊娠围产期出现产后出血的概率较高，围产期应针对瘢痕子宫再次妊娠孕妇进行分娩期风险评估，并做好相关应对方案，进而减低产后出血量及其他并发症的发生[5-7]。

孙丽等[8]研究表明：瘢痕子宫实施剖宫产手术应做好相关预防处理措施，进而减低产后感染、盆腔粘连等并发症出现，减低不良妊娠结局发生。剖宫产针对高危妊娠、难产等情况开展的常规手术。针对瘢痕子宫妊娠孕妇多再次选择剖宫产，在一定程度上可减低新生儿与孕妇死亡率[9]。但是，剖宫产属于侵入性操作，术后发生相关并发症的概率较高，尤其是瘢痕子宫再次剖宫产时，术中切口撕裂、输尿管损伤、子宫动脉损伤等并发症的发生风险较第一次剖宫产增加，同时也增加术后子宫复旧不良，感染的风险，还可延长住院治疗时间，增加医疗费用[10-11]。在实施剖宫产手术中，切口撕裂同胎头枕位、产程时间、胎位、子宫切口方法、胎儿大小、麻醉效果、宫口大小等方面有着紧密关联，而且手术操作过程中，胎头娩出技巧不足也是诱发一系列重症并发症的主要原因。我院积累多年剖宫产手术技巧，近年逐渐开展切口外子宫下段取胎头法以减少切口撕裂、术中出血等并发症的发生，取得良好的临床效果。

本文结果为：开展子宫下段取胎头法的切口血肿、撕裂、新生儿窒息等并发症总发生率2.00%，采用手入宫腔取胎头9.00%，这说明子宫下段切口外取胎头法更安全，可减低相关不安全事件发生率。两组在平均取胎头时间、术中出血量方面比较，观察组优于对照组（P＜0.05），对其原因分析，手入宫腔取胎头容易增加撕裂，进而导致手术时间延长，增加术中出血量，由此可见，相比手入宫腔取胎头法，应用子宫下段取胎头法对产妇损伤小，应用效果更理想。笔者指出，子宫下段切口外取胎头法操作过程较为简单，可减低手入宫腔取胎头对子宫切口造成的过度扩张，有助于胎头顺利娩出，降低子宫切口撕裂与血肿等情况出现，减少出血量，可加快术后切口延迟愈合。对导致取胎头失败原因分析，与胎头高浮、产妇肥胖者等因素存在密切关系，为进一步确保切口外子宫下段取胎头法顺利性与安全性，对于孕妇过于肥胖、胎头高浮者以及胎头深陷骨盆者不适宜开展，而且在操作过程中，若有必要可应用产钳助产，以免引发新生儿不良结局。

综上所述，瘢痕子宫再次剖宫产手术操作时，选择子宫下段切口外取胎头法可规避相关风险，可以减少切口撕裂、切口血肿，值得在临床应用。