腹水浓缩回输与大量排放腹水治疗肝硬化顽固性腹水的效果比较

张 静，陶利平，杜维维，江 宝

（川北医学院附属医院消化内科 四川 南充 637000）

腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症[1]，治疗较为困难，长期大量腹水会加重病情，且严重降低了患者的生活质量。临床上平躺、限钠、利尿、输入白蛋白等保守治疗疗效较差，本研究采用腹水浓缩回输与大量腹腔放液两种方法治疗113例肝硬化顽固性腹水患者进行比较，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取川北医学院附属医院2018年1月—2020年1月住院治疗的113例肝硬化顽固性腹水患者，随机分为腹水浓缩回收组58例（研究组），大量放腹水组55例（对照组），其中研究组男42例，女16例，年龄32～65岁，平均年龄（41.3±5.2岁）；对照组男39例，女16例，年龄31～76岁，平均年龄（40.5±6.2岁）。两组患者中乙型肝炎肝硬化75例，酒精性肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化11例，病程5～27年。两组患者在年龄、性别、肝功能child-pugh分级、病程等基础资料方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均签署知情同意书。顽固性腹水系严格控制钠盐、水的摄入，给予大量利尿剂（螺内酯400 mg/d,呋塞米160 mg/d）、白蛋白或血浆等内科治疗无效的腹水，或经大量放腹水等治疗后利尿4周内腹水快速形成。排除标准：（1）消化道出血、肝性脑病。（2）自发性腹膜炎。（3）癌性、血性腹水。（4）严重心肺功能障碍。（5）腹部皮肤有明显感染。

1.2 方法

113例患者均给予卧床、利尿、输白蛋白等基础治疗，术前常规行B超检查，了解平卧时肝、脾位置，确保穿刺安全性及有效性。并行腹水生化、常规检查。

腹水浓缩回收组：患者平卧或斜坡卧位，以麦氏点及反麦氏点为穿刺点，穿刺成功后与导管连接固定，腹水自左下腹动脉导管引出，设置正压泵腹水流速为150 mL/min，负压泵75 mL/min，腹水通过滤过器时在负压作用下浓缩后经静脉导管自右侧麦氏点输入腹腔内。患者120～240 min内放出腹水4 000～8 000 mL,平均6 000 mL，经超滤浓缩至500～1 000 mL回输至腹腔。大量放腹水组：穿刺成功后使用一次性输血器、一次性引流袋，在1～2 h内放腹水4 000～8 000 mL。

两组患者每次术后均给予常规腹部加压束紧包扎、输入白蛋白10 g、小剂量利尿剂等常规治疗，1周两次，疗程1个月。

1.3 观察指标

（1）观察两组治疗有效率，①显效：腹胀明显缓解，尿量增加500 mL/d以上，B超下维持无或少量腹水2个月以上；②有效：腹胀减轻，尿量增加，腹水1个月后又逐渐增多；③无效：半月后腹水又恢复至原水平。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）记录患者腹围变化、24 h尿量、体重、治疗前后血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血清钠等相关生化检查结果及并发症情况，其中主要并发症为腹腔感染、肝肾综合征、消化道出血、电解质紊乱。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组治疗前后腹围、尿量及体重比较

研究组回输58例中显效18例，有效36例，无效4例，总有效率93.10%，对照组55例中，显效14例，有效32例，无效9例，总有效率83.64%（χ2=0.563,P=0.453），见表1。研究组腹围减少、24 h尿量增加、体重减轻量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组治疗有效率比较（例）

表2 两组治疗前后腹围、尿量及体重变化（±s）

表2 两组治疗前后腹围、尿量及体重变化（±s）

组别 例数 腹围减少量/cm 24 h尿量增多量/mL 体重减轻量/kg研究组58 24.21±7.04 770.27±196.69 8.08±1.87对照组55 12.64±4.37 498.13±139.64 5.69±1.57 t 10.616 8.562 7.350 P 0.00 0.00 0.00

2.2 两组治疗前后血生化指标比较

治疗前研究组与对照组血肌酐、血钠、血清白蛋白、血尿素氮差异无统计学意义，即治疗前两组生化学指标无显著差异。研究组治疗后血肌酐、尿素氮低于治疗前，白蛋白高于治疗前，血钠无显著差异。两组患者治疗后比较，研究组血肌酐、尿素氮低于对照组，白蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。血钠差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后血生化指标的变化（±s）

表3 两组治疗前后血生化指标的变化（±s）

注：研究组治疗后与治疗前比P＜0.05，研究组治疗后与对照组治疗后比P＜0.05。

血钠/（mmol•L-1）研究组 治疗前206.7±25.77 6.26±0.77 23.76±3.52 133.08±4.24治疗后100.05±14.1 5.51±0.67 34.37±4.39 132.97±3.37对照组 治疗前205.3±29.02 6.46±0.67 24.31±5.24 133.55±3.47治疗后206±27.85 6±0.79 31.35±3.26 132.25±4.19 t（两组治疗后） 25.343 3.576 4.198 1.001 P（两组治疗后） 0.00 0.001 0.00 0.310组别 肌酐/（mmol•L-1）血尿素氮/（mmol•L-1）白蛋白/（g•L-1）

2.3 两组并发症情况比较

研究组腹腔感染低于对照组，肝肾综合征低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。电解质紊乱及上消化道出血发生情况比较差异无显著性（P＞0.5），见表4。

表4 两组治疗后并发症的情况比较[n（%）]

3.讨论

腹水浓缩回输及大量放腹水在临床上广泛使用，本结果显示：腹水浓缩回输有效率与对照组无统计学意义，没有差异性，但腹围减少、尿量增多、体重减轻量高于对照组，且治疗后相关生化水平恢复优于对照组，故腹水浓缩回输疗效确切[2]，优于大量放腹水组。

腹水浓缩清除了腹腔中过多的水分子，回输后利用自身蛋白达到减少腹水生成，增加肾血流量，抑制醛固酮释放，使患者尿量增加。大量放腹水具有简便、易操作等特点，国外学者对腹腔大量放腹水有前瞻性的研究，认为该方法快速、安全、有效[3]，但大量放液的同时也导致了蛋白的丢失，腹水回渗快，需要补充大量白蛋白，以此来维持血浆胶体渗透压，且治疗后腹水白蛋白较低，当小于10 g/L者易并发腹腔感染[4]，而腹水浓缩回输至腹腔后，血浆中的蛋白、补体C3、巨噬细胞可预防腹腔感染，笔者研究结果也显示大量放腹水组腹腔感染率（29%）明显高于腹水浓缩回输组（13.7%）。Hariprasad MK[5]等在大鼠腹腔中注入标记125I人白蛋白及0.9%氯化钠溶液模拟腹水，2 h后血中可见标记物，8 h达高峰，实验表明腹水中白蛋白可吸收于血循环中，为腹水浓缩回输提供了实验依据。

研究中相关事件的发生及处理：（1）穿刺过程中，出现穿刺失败，应严格遵守穿刺指征，即有明显腹胀且B超下液性暗区＞9 cm,如患者B超满足条件，但腹胀不明显，追问最近是否使用利尿剂，并复查B超。（2）研究组浓缩回输过程中出现了管路不畅、堵塞、管道脱落情况，可打开阀门放出蛋白凝块，或于管道内注入肝素处理，尽量避免翻身防管道脱落。（3）穿刺后出现了穿刺部位渗血、渗液，用药瓶橡胶盖边缘压住穿刺点，敷贴固定，并用腹带加压包扎可有效防漏。

综上所述，腹水浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水优于大量放腹水，且安全、有效，值得临床应用。