有序软组织平衡技术辅助全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形患者的临床效果分析

胡文锋，黄中强，邓怀东，洪钟源

（东莞市中医院骨一科 广东 东莞 523000）

目前膝关节外翻畸形发病率远低于内翻畸形，但由于该病软组织不平衡原因较为复杂，且常伴随髌骨轨迹不良、股骨外髁发育不良等症状，因此其手术难度远大于膝内翻畸形，全膝关节置换（TKA）术中软组织平衡技术的方法的选择也仍存争议[1-2]。目前，临床上关于TKA术中有序软组织平衡技术的应用报道较少，本研究通过病例对照的方法，采用有序软组织平衡技术辅助TKA术对膝关节外翻畸形患者进行治疗，探讨其疗效，为临床TKA术中软组织平衡技术的选择提供参考。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2020年1月期间收治70例膝关节外翻畸形患者随机分为观察组与对照组，各35例。两组基础资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）合并膝关节外翻畸形的膝关节骨性关节炎患者；（2）手术均行单侧膝关节置换；（3）站立时X射线下显示股骨和胫骨解剖轴线夹角（FTA角）＞10°；（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅳ级[3]；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重内科疾病；（2）膝关节内翻者；（3）有脊柱病变、髋关节等影响术后膝关节功能者；（4）严重骨质疏松者；（5）有胫骨近端截骨校正史；（6）膝关节伸膝功能障碍者，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

（1）对照组采用传统TKA术治疗。麻醉后取仰卧位，消毒，行患肢膝关节前正中切口，术中判断假体型号大小，骨髓内定位，股骨与截骨机械轴向外旋转并截骨，于股骨后髁测量假体型号大小，行髓外定位，根据胫骨外关节面行截骨9 mm，测试屈伸膝关节间隙，保证其平衡后松解软组织，安装膝关节假体，复位，后彻底冲洗膝关节，安装垫片及假体，脉冲式冲洗枪清理手术区，放置负压引流后缝合。（2）观察组采用有序软组织平衡技术辅助TKA术进行治疗。施麻成功后，患者取平卧体位，术野常规消毒铺巾，然后采用有序软组织平衡技术进行TKA，包括显露切口时的软组织松解、伸直间隙的平衡、屈曲间隙的平衡、平衡截骨后的软组织松解、髌股轨迹的重建。完成有序软组织平衡后，脉冲冲洗干净，搅拌骨水泥涂上假体，依次安装股骨端关节面假体、胫骨平台假体及合适型号的垫片，清理溢出骨水泥。检查假体位置和屈伸关节髌股关节运动轨迹良好，逐层缝合。术后抗生素抗感染，皮下注射低分子肝素抗凝，拔除引流管，麻醉解除后行关节屈伸及主动下肢肌力锻炼，术后第2 d行持续主被动活动锻炼，第2 d扶助步器行走，第14 d拆线。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流、住院时间。（2）手术6个月后随访复查站立位双下肢全长X线片，测量并比较两组术前、术后6个月股骨和胫骨解剖轴线夹角（FTA角）、膝关节活动度（ROM）、冠状面髋-膝-踝角（HKA）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流、住院时间比较

观察组术中出血量、术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较（±s）

组别 例数 手术时间/min术中出血量/mL术后引流量/mL 住院时间/d观察组35 62.56±7.13 120.26±30.56 108.21±20.55 17.19±2.68对照组35 60.42±7.89 162.45±33.89 153.26±21.05 16.98±2.64 t 1.173 5.391 8.929 0.330 P 0.245 0.000 0.000 0.742

2.2 两组手术前后FTA角、膝关节ROM、HKA比较

术前两组FTA角、膝关节ROM、HKA比较无显著差异（P＞0.05），术后6个月观察组FTA角均低于术前及对照组，膝关节ROM、HKA均高于术前及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后FTA角、膝关节ROM、HKA比较（±s，°）

表3 两组手术前后FTA角、膝关节ROM、HKA比较（±s，°）

注：#与本组术前比较P＜0.05。

膝关节ROM术前 术后6个月 术前 术后6个月观察组35 16.59±3.26 9.45±2.15# 80.45±8.56 102.89±8.23#对照组35 16.61±3.31 11.97±2.31# 80.49±8.61 95.45±8.28#t 0.025 4.626 0.019 3.716 P 0.980 0.000 0.985 0.003组别 例数FTA角HKA术前 术后6个月观察组35 170.56±7.56 179.23±7.15#对照组35 170.31±7.61 175.54±7.23#t 0.136 2.147 P 0.892 0.038组别 例数

3.讨论

目前，临床治疗膝关节外翻畸形多选择传统TKA术，但常规TKA术在髌骨轨迹、股骨及胫骨旋转、屈伸间隙平衡、胫骨后倾定位等方面常出现问题，若患者膝关节严重畸形，还会增加手术治疗难度影响术后康复[4]。为了弥补常规TKA术的不足，临床需要找到更加合适的软组织平衡技术在TKA术进行运用，以提高患者术后膝关节功能恢复程度，改善患者预后。

本研究中，观察组术中出血量、术后引流显著低于对照组。其原因分析如下：传统手术方法胫骨平台显露困难，需加大手术切口和术中软组织剥离，出血量较大，术后康复慢，而有序软组织平衡技术针对性的对不平衡软组织进行处理，术中血量和术后引流量较少[5-6]。

本研究中，术后6个月观察组FTA角显著低于对照组，膝关节ROM显著高于对照组。原因可能为：在TKA术中，松解膝关节周围软组织会出现屈膝间隙大于伸直间隙松解程度的情况，可见关节伸直位屈曲挛缩比屈曲间隙过紧矫正难度更大，因此，在膝关节外翻畸形手术中应以建立伸直间隙为先，伸直间隙平衡后行屈曲间隙截骨，再根据伸屈间隙情况找到外侧关节间隙软组织不平衡的影响因素，才能有针对性地对软组织进行处理[7]。膝关节伸直间隙稳定依赖于外侧角和交叉韧带，屈曲位稳定主要依靠腘肌腱和外侧副韧带，因此可以根据患者伸直间隙和屈曲位紧张位置的不同有针对性地松解外侧角、交叉韧带、腘肌腱及外侧副韧带等位置，同时根据软组织挛缩情况，采用pie-crus-ting术有选择性地进行局部或彻底松解。对于股骨髁发育不良的患者，采用传统TKA术中的平衡法测量可能导致股骨假体向外旋转错误以至出现髌前痛、髌骨轨迹等不良症状，但采用有序软组织平衡技术中的间隙平衡法可避免此情况出现[8]。

综上所述，有序软组织平衡技术辅助TKA术治疗膝关节外翻畸形患者具有较好疗效，值得临床应用。