应用负压技术治疗高位肛周脓肿效果的meta分析

欧阳暂，周 丽，刘 红，徐 征，郑 帆

(德阳市人民医院肛肠科，四川 德阳 618000)

肛管直肠周围脓肿，以下简称为肛周脓肿，是一种常见的，发生于肛管直肠周围间隙及软组织的急性感染性疾病，根据病灶位置与肛提肌的关系可以将肛周脓肿划分为低位及高位肛周脓肿，位于肛提肌平面以上的为高位肛周脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后深间隙脓肿、高位肌间脓肿。高位肛周脓肿多呈急性发作，其典型的持续性会阴、腰骶部胀痛及发热等全身感染症状给患者带来巨大痛苦，严重时可导致继发性蜂窝织炎、脓毒血症等情况危及患者生命[1]。

手术加术后按常规换药是目前高位肛周脓肿最常见的治疗方案，主要术式包括切开引流术、挂线引流术及置管引流术等，术中充分暴露脓腔，创造良好引流路径，术后换药及时、持续通畅地引流脓腔内分泌物以保证创面愈合。在整个治疗方案中换药的作用同手术方式一样重要，因为肛管直肠周围被不同肌肉及韧带分成了若干潜在的间隙，包括肛门周围间隙、括约肌间隙、坐骨直肠间隙、直肠后间隙、骨盆直肠间隙，各间隙之间存在通而不畅的交通路径，感染可以通过这些路径蔓延至各间隙形成一个极复杂的创面，所以在保护肛门功能、减少肌肉损伤的原则下，仅通过手术往往难以创造完美的引流路径，这时术后有效地换药，保证感染性分泌物持续引出创面外，就成了保证创面愈合的关键。

负压创面治疗技术(NPWT)，以下简称为负压技术，其具体应用形式包括表浅负压疗法(TNP)、真空辅助闭合(VAC)、真空封闭引流(VSD)，以及各种结合临床实践设计的负压引流装置，一个以NPWT为核心的完整治疗方案将有望实现高位肛周脓肿的安全、微创、无痛、快速康复治疗：术中阻碍引流路径的肌肉将可以得到保留，只需要将引流管或医用泡沫绕过阻碍物即可，减少手术造成的创伤，患者肛门功能得到最大的保护，使手术更安全；因术后引流得到保证，术中不再需要过多、过大的切口，术后的换药也只需更换表浅敷料而无须暴力地处理深部创面，也便于术后冲洗及药物灌注，可以大大减轻患者疼痛；且因为NPWT促进创面愈合的独特作用可以使患者康复的时间大大缩短[2-4]。

虽然NPWT早在50多年前就被应用于浅表创面的治疗中[5]，但研究其应用于高位肛周脓肿的临床试验大多是近10余年的国内单中心试验，且这些临床试验受限于实验设计及样本量不足等因素不能很好地阐明NPWT应用于高位肛周脓肿治疗的临床效果。因而，本研究旨在运用meta分析的方法，收集国内外对使用NPWT治疗高位肛周脓肿的相关研究，探讨NPWT应用于高位肛周脓肿治疗的安全性及有效性，以期为该技术应用于高位肛周脓肿治疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 (1)研究类型：限随机临床对照试验(RCT)，比较负压吸引与传统治疗方案的疗效差异，不限制具体手术方式及盲法的使用；(2)研究对象：经确诊并行手术的高位肛周脓肿患者；(3)干预实施：观察组于术中做小切口引流并安装负压装置，术后使用NPWT处置创面，对照组行传统切开引流术，术后进行常规换药处置创面，具体方案不限；(4)观察指标：平均创面愈合时间、视觉模拟评分法(VAS)、痊愈率、复发率、成瘘率、并发症发生率；(5)排除标准：对照组非传统换药、观察组非负压吸引、观察组非切开引流、观察指标与本研究不符、非RCT研究、文献质量差的研究。

1.2检索策略与文献提取 检索万方、知网、维普、Embase、Web of science、PubMed、Cochrane library等主要数据库，筛选使用NPWT治疗高位肛周脓肿的RCTs，检索年限为1964年1月至2020年1月。并尽可能全面地检索有关地学位论文、会议纪要等灰色文献。检索中文关键词：肛周脓肿、负压吸引、负压引流、VSD、腔内置管、封闭式负压冲吸装置、负压封闭引流、VSD、NPWT。使用主题词结合自由词的方式检索英文文献，如Anorectal abscess、Perianal abscess、Anorectal sepsis等。检索者初步阅读标题和摘要筛选出所有可能相关的文献，再进一步阅读经过初筛的文献，最后由两位评价者根据前述纳入及排除标准分别对文献的研究设计、研究对象、方案实施及研究结果信息进行翔实的采集，信息采集工作是由两位评价者独立进行的，如遇分歧则咨询采纳第三方意见。

1.3文献质量评价 使用2010版CONSORT清单初步评价收集到的符合本篇meta分析纳入标准的所有RCTs，仔细提取每项RCT的设计方案及实施细节，以评估文献质量及结论可靠性。排除实验设计存在明显缺陷、结论可靠性差的文献。所有最终纳入的文献再使用Cochrane协作网提供的偏移风险量表评估其结论稳定性。如遇分歧则咨询采纳第三方意见。

2 结 果

2.1检索结果 初步检索结果为468篇(其中知网 83篇，万方 236篇，维普142篇，PubMed 1篇，Cochrane library 3篇，Embase 1篇，Web of science 2篇)，通过阅读标题、摘要，详细阅读全文，并排除质量过低的文献后，最终纳入6篇文献[6-11]。其中一篇英文文献[12]系国内期刊的英语译文，视为重复的检索，已纳入其中文版本[6]。纳入研究对象共368例。文献检索流程见图1。纳入研究的基本情况见表1。所有纳入研究均运用Cochrane 偏倚风险量表进行二次质量评价，评价结果见表2。

图1 检索流程图

表1 纳入文献的基本特征

表2 文献质量分析

2.2Meta分析结果

2.2.1VAS评分 共5项研究[6-7,9-11]采用VAS评分报道了术后早期患者的疼痛情况，n=328，各项研究间同质性良好(χ2=4.73，P=0.32，I2=15%)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：MD=-1.67，95%CI-1.91～-1.44，P<0.001。见表3。

2.2.2并发症发生率 共3项研究[6-7,9]报道了术后并发症的情况，包括肛门失禁、肛门狭窄、肛门畸形、肛门坠胀、切口感染、尿潴留、创面渗血，n=188，各项研究间同质性良好(χ2=1.05，P=0.59，I2=0%)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.27，95%CI0.12～0.64，P=0.003。见表3。

2.2.3平均创面愈合时间 纳入的6项研究[6-11]均报道了术后创面愈合的平均时间，n=368，各项研究间异质性明显(χ2=189.47，P<0.001，I2=97%)，采用随机效应模型进行meta分析，结果显示：MD=-12.78，95%CI-18.64～-6.93，P<0.001。见表3。

2.2.4痊愈率 纳入的6项研究[6-11]在文中均提出了明确痊愈标准且报道了复发或形成的肛瘘例数，n=368，各项研究间同质性良好(χ2=4.46，P=0.49，I2=0%)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=4.30，95%CI2.38～7.79，P<0.001。见表3。

2.2.5复发率 共4项研究[6,8,10-11]对患者进行长期随访后报道了复发率情况，n=260，各项研究间同质性良好(χ2=0.96，P=0.81，I2=0%)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.28，95%CI0.11～0.73，P=0.009。见表3。

2.2.6成瘘率 共5项研究[6,8-11]报道了不同治疗方案之后形成肛瘘的情况，n=298，各项研究间同质性良好(χ2=2.39，P=0.67，I2=0%)，采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：OR=0.27，95%CI0.13～0.60，P=0.001。见表3。

表3 Meta分析结果

2.3敏感性分析 6个主要观察指标中，仅平均愈合时间组的研究间异质性过大(χ2=189.47，P<0.001，I2=97%)，分析异质性来源可能为原发疾病情况不同、手术方式不同、内口处理方式不同、住院时间不同、创面愈合评判标准不同等多种因素，受限于无法在原文中提取所有相关数据故无法实现敏感性分析，对该项指标使用随机效应模型进行meta分析，并认为所得结果可靠性较差。

2.4发表偏倚 由于纳入研究数目不足10项，无法有效评估各研究是否存在明显的发表偏倚，故本研究无发表偏倚检测结果。

3 讨 论

本研究完整地检索相关数据库并进行严格文献质量评价后共纳入6项质量较高的国内研究，并对这6项随机对照临床试验进行系统性分析，与传统换药作对比，评估负压吸引技术应用于高位肛周脓肿治疗的安全性及有效性。各项研究观察组的手术方案均采取在脓肿引流的部位做1～3 cm不等的小切口并积极探查处理可能存在的内口，对照组手术方案均采用经典的切开引流术，故各研究的手术方案同质性良好。值得讨论的是各项研究应用NPWT治疗高位肛周脓肿具体方案存在的差异，这也是本研究不可忽视的异质性来源。目前学界仍未对NPWT应用于高位肛周脓肿的治疗方案形成统一规范，但各项研究的实施者及实施团队均是结直肠肛门外科的专科医师，各试验方案也都秉承了相同的基于创面愈合基本原理的治疗原则[13]，包括各研究的观察组患者所能接受的负压值大小、负压治疗频次、拆除负压装置的时机及流程等具体治疗方案都是有迹可循的，均是根据患者的异质性结合创面愈合基本原理共同决定的。故虽然不同研究间NPWT的具体应用方案存在差异，但是各方案都遵循了共同的原则，故认为各项研究结果可以进行合并，所得meta分析结果也足以客观评价NPWT与传统换药这两种方案在高位肛周脓肿的创面治疗之间的差异。

在VAS评分、痊愈率、复发率、成瘘率、并发症发生率这5项主要观察指标的meta分析中，各项研究间有良好的同质性，所以结论是稳定可靠的。且上述5项观察指标的分析结果均提示相比较于传统换药，即运用NPWT治疗高位肛周脓肿可以明显减轻患者疼痛，同时可以取得更高的痊愈率、更低的成瘘率及复发率，更可以明显降低并发症发生率。虽然所有纳入的6项研究都报道了术后创面愈合的平均时间，但各项研究间存在明显的异质性，且无法通过敏感性分析的方法来验证结论稳定性，只能使用随机效应模型进行meta分析。客观存在的异质性对该观察指标数据合并的检验效能及结论的稳定性造成不可忽视的影响，故该项meta分析结果可靠性较差，有待后续纳入更多研究再次评估。

传统观念认为对高位肛周脓肿进行及时切开引流即可缓解疼痛、控制感染，但后续研究发现，单纯切开引流往往导致脓肿复发或形成肛瘘，且愈合时间较长[14]，让患者承受身体、精神的双重折磨。后来在单纯引流的基础上，学者们认识到处理可能同时存在的肛瘘同样重要，各种挂线术式的因而取得了更好的治疗效果，但因为该术式对肛门括约肌的损伤，可能造成的肛门畸形、肛门失禁等严重并发症[15-16]让学者们认识到这也并不是一种完美的术式，且术后换药的过程同样较长且使患者痛苦。现在，随着NPWT的飞速发展，以及在糖尿病足、烧伤、压疮等复杂创面取得的良好效果被广泛认可，肛肠外科医生也开始意识到该技术有望实现高位肛周脓肿手术及换药方案的一次重大进步[17-18]。NPWT对创面的治疗作用原理可简单描述为以下几点[19-21]：(1)主动地、充分地引流分泌物；(2)改善创伤组织内的微循环，增加创伤组织血液灌注；(3)改善创伤组织缺氧，减少水肿；(4)主动移除表浅创面上的细菌及坏死物质，并可抑制细菌生长；(5)通过物理刺激，加速肉芽组织生长；(6)形成压迫作用，缩小创面。NPWT因其独特的促进创面愈合的机制，有望完美解决高位肛周脓肿创面复杂、引流路径复杂、换药疼痛剧烈、痊愈率和保护肛门功能难以兼得等难题，已在学界取得一定认可，但未得到广泛应用，特别是基层医院。

本研究通过meta分析得到的结论是NPWT可以有效降低高位肛周脓肿术后并发症发生率，减轻术后疼痛，提高痊愈率的同时降低复发率和成瘘率，并有可能缩短创面愈合时间，故该技术的应用是对高位肛周脓肿治疗方案的又一有益改进。虽本研究尽可能全面地检索了国内外主要数据库，以及会议纪要、学位论文等灰色文献，但限于可纳入研究数目不足，特别是缺乏国外的研究数据，有待后续纳入更多更新的RCTs后完善分析。