超声评价体格检查在婴儿发育性髋关节发育不良中的诊断价值

袁振宇，栗 平

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010059；2.内蒙古医科大学第二附属医院超声科）

发育性髋关节发育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）是一种婴幼儿髋关节发育异常的疾病，分为髋关节发育不成熟、髋关节半脱位、髋关节全脱位[1]3种类型。如果能早期诊断并给予及时有效的治疗，大部分的DDH患儿能够彻底恢复正常，因此早期发现DDH对预防残疾及减少晚期DDH病例至关重要[2]。DDH的常规筛查方法有体格检查和超声检查。临床体格检查是早期筛查DDH的常用方法[3]。DDH患儿髋关节体格检查可能会表现出以下几种阳性体征：腿纹不对称、臀纹不对称、髋关节外展受限、髋关节弹响和双下肢不等长等[4]，但目前各阳性体征的临床诊断价值尚存在争议。超声检查具有无创、便捷等特点，并可实现动态观察，是早期DDH有效的影像诊断方法，但超声筛查目前尚未普及，因此DDH的前期诊断仍依赖于小儿骨科医生的临床体格检查。本研究以超声Graf法作为诊断DDH的金标准[5]，分析婴儿体格检查中出现的阳性体征在DDH中的诊断价值，为DDH的早期诊断和治疗提供理论上的帮助[6]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分析2019-06～2020-12在内蒙古各医院行体检发现DDH阳性体征（臀纹不对称、腿纹不对称、髋关节外展受限、髋关节弹响、双下肢不等长）而转诊到我院或至我院进行DDH常规筛查的所有婴儿资料。纳入标准：（1）受检者年龄1～6个月；（2）首次来我科进行DDH检查。排除标准：（1）病理性髋关节脱位；（2）合并有畸形或外伤。符合纳入标准婴儿共631例。其中男婴288例（45.6%），女婴343例（54.4%），平均年龄为（3.78±1.63）个月。183例（29.0%）顺产，剖腹产448例（71.0%），头位为569例（90.2%），臀位为62例（9.8%）。（见表1）

表1 婴儿基本情况

1.2 方法

1.2.1 体格检查方法 由接受过DDH筛查培训的小儿骨科医生对婴儿进行专科查体：①腿纹、臀纹不对称：受检婴儿取仰卧位、俯卧位，双膝、踝关节并拢，观察双侧大腿或臀部皮肤褶皱是否对称。②髋关节外展受限及弹响：受检婴儿取仰卧位，双髋关节屈曲成90°，充分外展双侧髋关节，如外展程度小于70°或双侧外展不对称，即诊断为双侧髋关节外展受限。在外展受限的一侧，向内轻推大转子，若听到响声，则为髋关节弹响，即Ortolani征阳性。③双下肢不等长：受检婴儿平卧双腿并拢，保持骨盆水平，使髋、膝关节完全伸直，观察双足跟是否在同一水平，如不在同一水平即为双下肢不等长[7，8]。对每名婴儿是否出现、出现那类或哪几类阳性体征进行记录。

1.2.2 超声Graf法检查 进行超声检查时使用DDH专用检查床及机械支架固定探头。应用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，采用ML6-15线阵探头。受检婴儿取侧卧位固定于检查床，以先左后右的顺序进行检查，婴儿待检测的髋关节维持生理状态（屈曲15°～20°）。于股骨大粗隆处，和躯体纵轴平行地放置超声探头，使声束垂直于身体矢状面，获得髋关节冠状切面标准超声图像。标准图像要清晰显露出骨软骨交界面、滑膜折返点、盂唇、髂骨平面、骨性髋臼顶、髂骨转折点和髂骨下缘点这7个标志[9]，（见图1A）。用超声仪内置的髋关节测量软件对图像进行测量。基线：沿髂骨平面做的切线；软骨顶线：通过盂唇中点和髂骨转折点做连线；骨顶线：通过髂骨下缘点和骨性髋臼顶外缘做切线[10]。α角为基线与骨顶线形成的夹角，可以反映骨性髋臼的发育情况；β角为基线与软骨顶线的夹角，反映软骨性髋臼的发育情况。Graf分型根据髋关节的超声图像形态及α、β角的角度将髋关节分为4种类型[11]（见表2）。其中I型为正常髋关节，IIa型和IIb型为发育不成熟髋关节（见图2A），IIc、D型（本研究中未检出）、III型和IV型都属于病理性髋关节，（见图2BCD），GrafⅡ～Ⅳ型可统称为异常髋关节[12]。将髋关节冠状切面标准超声图像按Graf标准对受检婴儿髋关节进行分型，所有受检婴儿分为DDH组与正常髋关节组。

图1 超声髋关节标准冠状切面解剖结构及测量方法

图2 Graf不同分型髋关节超声声像图

表2 Graf分型标准

1.2.3 统计学方法 采用IBM SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，计数资料采用率和百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素和多因素logistic回归分析确定性别、年龄、生产方式、胎位及各阳性体征与DDH的关系，单因素分析中P＜0.1者归为强危险因素，随后纳入多因素回归分析。以非参数检验比较各阳性体征群体中DDH分型的构成比。检验水准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图3 腿纹不对称、双下肢不等长、髋关节外展受限

2 结果

2.1 一般特征与DDH

本研究共纳入受检婴儿631例，其中男婴288例，女婴343例；平均月龄3.78±1.63个月。48例超声诊断为DDH，检出率为7.6%（48/631）。在男婴与女婴中，DDH的检出率分别为5.2%与9.6%（χ2=4.337，P＜0.05）；在月龄≤3月与＞3月的婴儿中，DDH检出率分别9.1%与6.7%（χ2=1.195，P＞0.05）；在顺产与剖腹产的婴儿中，DDH检出率分别为6.0%与8.3%（χ2=0.934，P＞0.05）；在胎位为头位与臀位的婴儿中，DDH检出率分别为7.2%与11.3%（χ2=1.327，P＞0.05）。综上，本组病例中，女婴DDH检出率高于男婴，差异有统计学意义（P＜0.05）；而月龄≤3月、剖腹产及胎位为臀位的婴儿中，DDH检出率稍高于其他婴儿，但差异无统计学意义。（见表3）

表3 受检婴儿基本情况与DDH检出率

2.2 体格检查与DDH

所有婴儿均顺利接受体格检查，其中腿纹不对称的婴儿288例（45.6%），臀纹不对称的258例（40.9%），髋关节外展受限的52例（8.2%），髋关节弹响的27例（4.3%）及双下肢不等长的15例（2.4%）。在腿纹对称与不对称的婴儿中，DDH检出率分别为7.6%与7.6%（χ2=0.001，P＞0.05）；在臀纹对称与不对称的婴儿中，DDH检出率分别为5.9%与10.1%（χ2=3.790，P＞0.05）；髋关节外展受限与不受限的婴儿中，DDH的检出率分别为11.5%与7.2%（χ2=1.302，P＞0.05）；在髋关节弹响与不弹响的婴儿中，DDH检出率分别为22.2%与7.0%（χ2=8.573，P＜0.05）；在双下肢等长与不等长的患者中，DDH的检出率分别为6.7%与46.7%（χ2=33.354，P＜0.05）。在体格检查发现髋关节弹响及双下肢不等长的婴儿中，DDH检出率显著高于相应体征阴性的婴儿群体，差异有统计学意义；而臀纹不对称及髋关节外展受限的婴儿群体中，DDH检出率稍高于相应体征阴性的婴儿群体，但差异无统计学意义；腿纹对称与不对称的两组婴儿中DDH检出率差异无统计学意义（见表4）

表4 体格检查阴性及阳性体征群体中DDH检出率

2.3 DDH与相关危险因素分析

将性别、年龄、生产方式、胎位及体格检查各阳性体征纳入单因素logistic分析，结果显示性别（OR=1.937，95%置信区间：1.030-3.644，P＜0.05）、臀纹不对称（OR=1.788，95%置信区间：0.990-3.230，P＞0.05）、髋关节弹响（OR=3.823，95%置信区间：1.464-9.984，P＜0.05）、双下肢不等长（OR=12.271，95%置信区间：4.240-35.516，P＜0.05）为强危险因素，随后将强危险因素纳入如多因素回归分析，结果显示性别（OR=1.973，95%置信区间：1.023-3.806，P＜0.05）、髋关节弹响（OR=3.932，95%置信区间：1.458-10.608，P＜0.05）及双下肢不等长（OR=12.018，95%置信区间：4.056-35.609，P＜0.05）为患DDH的独立危险因素（见表5）。

表5 多因素logistic回归中与DDH相关的独立危险因素

2.4 各阳性体征与DDH分型

采用多个独立样本秩和检验对该组数据进行分析，结果显示各阳性体征与DDH分型之间构成比差异无统计学意义（H=3.953，P=0.412），说明不同的阳性体征不能区分DDH患儿髋关节分型。（见表6）

表6 各阳性体征与DDH分型的比较（髋数）

3 讨论

DDH是小儿常见的先天性发育疾病，我国进行DDH筛查的患病率为0.94‰～6.56‰[13]，本研究中DDH检出率为7.61%，远远高于DDH的平均患病率，可能是由于研究对象均来自内蒙古地区，与地区和民族差异有一定的关系，并不能代表一般人群的患病率。本研究选择1～6个月婴儿作为检查对象，因为1月龄以内的新生儿存在着生理性髋关节松弛，大多数会随着婴儿生长发育变成正常髋关节，国外学者报道了对新生儿进行超声检查会出现较高的假阳性结果，所以不建议对出生1个月内的新生儿进行超声检查，以减少假阳性的发现和不必要的治疗增加家长负担[14]。出生6个月内的婴儿，由于股骨头骨化中心尚未形成，未骨化的髋关节可以被超声波穿透，对婴儿髋关节的解剖结构可以进行动态的观察[15]。6个月以上的婴儿由于骨化中心形成和逐渐增大，影响了超声对髋关节的显像能力，欧洲小儿骨科学会成员也建议进行髋关节超声检查婴儿应小于6个月[16]。因此，出生后1～6个月，是进行超声DDH检查的最佳时期。

根据国内外报道显示，男性与女性DDH患病率存在明显不同，女性患病率高于男性。本组女性DDH检出率为9.6%，男性DDH检出率为5.2%，该结果与上述报道基本一致[17，18]。造成这一差异可能是与新生儿期女婴髋臼深度值小于男婴有一定关系[19]，也可能与内分泌或雌激素导致的关节囊及周围韧带松弛有关[20]。

临床体格检查阳性（腿纹或臀纹不对称、髋关节外展受限、髋关节弹响、双下肢不等长）被认为是DDH的高危因素。有国外学者[21]研究表明，临床检查中出现一种及多种阳性体征的婴儿，其DDH的检出率比临床检查无阳性体征者高出16倍。本组超声检查结果表明，不同阳性体征的DDH检出率不同，双下肢不等长的DDH检出率最高（46.67%，7/15），应对双下肢不等长婴儿给予重点关注，双下肢不等长的婴儿往往提示已经出现了单侧髋关节发育异常即脱位或半脱位，当一侧髋关节脱位时，股骨头上移导致肢体的相对短缩，双下肢长度不等[22]。所以要高度重视双下肢不等长婴儿，尽快的进行髋关节超声检查，以明确诊断，才能及早的进行治疗，减低致残率。髋关节弹响DDH患儿检出率较高，髋关节弹响应该作为体格检查中重要的体征，Marson BA[23]和Humphry S[24]的研究也支持这一结论，髋关节弹响是髋关节异常的重要预测指标，它应该被保留在转诊指南中，以防止有异常髋部被漏诊错过最佳的治疗时间。并且，髋关节的体格检查应由受过规范化培训的超声医师或者小儿骨科医生进行，以防止不恰当的检查手法加重患儿病情或对患儿造成伤害。

本研究中，腿纹和臀纹不对称是出现较多的两种阳性体征。导致这一现象的原因可能是随着医院和媒体的不断宣教，腿纹和臀纹不对称这一简单的疑似DDH的阳性体征已经逐渐被家长们熟知，因而多数患儿家长发现皮纹不对称来我院进行DDH筛查。但是，通过研究发现皮纹不对称对DDH诊断的预测价值并不高，这一结果与国内外学者研究[25]相符，他们的研究表明皮纹不对称并不是6个月以下婴儿疑似DDH的特异性表现。所以，我们并不推荐将腿纹不对称和臀纹不对称作为单独疑似DDH的体征，这一观点与Touzopoulos P和Anderton MJ研究结果一致[26，27]，但是，在DDH患儿中腿纹和臀纹不对称出现的频率也较高，我们不应放弃对腿纹不对称和臀纹不对称的检查，以防漏诊。

综上所述，临床工作中我们不能完全根据体格检查就判断髋关节是否正常，但是某些阳性体征还是可以作为早期的观察指标，从而引起对婴儿髋关节的关注，或在没有条件进行超声检查的地区作为DDH的筛查项目，当发现这些高危的阳性体征后再进行超声检查，从而避免医疗资源的浪费和假阳性的发生。超声Graf法对临床体征阳性婴儿DDH筛查价值显著，能够实现对婴儿DDH的早期诊断，是一种较好的筛查手段。本研究尚存在一些不足：未对腿纹与臀纹不对称褶皱存在的部位、数量、程度进行具体的记录、统计分析，而且，本组研究未对婴儿所属民族及地区进行统计分析，以后可以在这两方面做更进一步的统计研究。

4 结论

本研究发现髋关节弹响和双下肢不等长及性别3个因素为DDH独立危险因素，而臀纹不对称及髋关节外展受限对DDH诊断的预测价值并不高，并且，腿纹对称与不对称的两组婴儿中DDH检出率差异无统计学意义。