预测难治性儿童肺炎支原体肺炎生物标志物研究

陈若红

（海南医学院第一附属医院儿科，海南 海口 570100）

肺炎支原体肺炎是临床上一种常见的肺炎类型，主要是由肺炎支原体感染而导致的肺炎，儿童为高发群体[1，2]。以往多认为儿童肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）属于自限性呼吸系统病感染性变，预后良好[3，4]。但近年来随着MPP发病率的上升，逐步发现MPP中一部分患儿可出现肺内、外的严重并发症，甚至并发血栓、呼吸功能障碍等危重并发症，且经常规治疗后无明显疗效或病情进展，这一部分MPP被称为儿童难治性支原体肺炎（refractory pneumonia mycoplasma pneumonia,RMPP）[5～7]。RMPP可 对 患 儿 健康、生长发育甚至是生命安全构成不良影响。RMPP通过糖皮质激素、纤维支气管镜灌洗等治疗多可获得良好预后[8]。因此，尽早识别、预判RMPP对于提高临床疗效与预后均具有重要意义。生物标志物的检测具有操作便捷，结果量化性、时效性理想，重复性好等优势。研究RMPP预测的生物标志物能够为RMPP的预判、尽早诊断以及后续治疗方案的选择提供必要支持。为了明确儿童RMPP预测的生物标志物及其对儿童RMPP的预测阈值，本院特开展此项研究。现将研究情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2017-01～2020-06间收治的支原体肺炎患儿的资料，从中选取37例儿童难治性支原体肺炎（RMPP）患儿纳入RMPP组，选取37例儿童普通支原体肺炎（MPP）患儿纳入MPP组。诊断标准：2015年版儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识[9]。纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄3～12岁；③本院首诊；④在本院的相关临床、检查、化验等资料完整；⑤入院后经本院应用大环内酯类药物治疗72 h后无明显疗效的患儿纳入RMPP组。排除标准：①先天性呼吸系统畸形、先天性心脏病、先天性免疫系统疾病；②合并川崎病、肺结核、传染性单核细胞增多症等需与肺炎甄别的疾病；③入组前接受过相关治疗；④原有凝血功能异常、血液系统疾病；⑤细菌性肺炎、混合性肺炎等其他类型的肺炎；⑥入组时处于其他感染性疾病急性期，手术或创伤后14 d内；⑦合并严重肝、肾功能不全或有器质性病变；⑧对于研究用药与治疗方式有过敏史、禁忌症。

1.2 治疗方法

全部患儿入院后均给予常规大环内酯类药物治疗72 h，经评估患儿临床症状、医学影像学特征、实验室指标等均有改善的维持治疗。无明显疗效的改用糖皮质激素甲泼尼龙治疗，有必要的采用纤维支气管镜肺叶灌洗术治疗。

1.3 研究指标与方法

对比两组患儿入院时的生物标志物：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素18（IL-18）、乳酸脱氢酶、血清铁蛋白（SF）、D-二聚体（D-D）表达水平的差异性，以Logistic法分析具有差异性的标志物是否为RMPP的预测因素；以受试者工作特征（ROC）曲线分析各项预测因素的预测阈值及对RMPP的预测价值。

采集全部患儿的静脉空腹静脉血样3 mL，使用离心机按3000r/min转速处理10 min后取得血清待检。WBC与中性粒细胞百分比使用流式细胞计数仪检测。以LDH释放试验检测乳酸脱氢酶水平，以荧光免疫层析法检测SF水平，以免疫酶联吸附法检测血清CRP、IL-6、IL-18、PCT、D-D水平。

1.4 统计学处理

使用SPSS 23.0进行统计学分析。计量数据对比采用独立t检验，按（±s）表述；计数数据采用卡方检验，按（n，%）表述；以ROC曲线参数曲线下面积（AUC）分析预测价值，预测价值结果标准：AUC＞0.9为较高；0.7＜AUC≤0.9为中等；0.5≤AUC≤0.7为较低；AUC＜0.5为基本无价值。预测因素以Logistic分析，以OR＞1为预测因素。检验水准为α＝0.05，均以P＜0.05为具有统计学意义标准。

2 结果

2.1 一般资料

两组患儿一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 一般资料对比[(x±s)（n，%）]

2.2 生物标志物对比

两组患儿WBC、中性粒细胞百分比、PCT水平差异无统计学意义（P＞0.05）；RMPP组患儿CRP、IL-6、IL-18、乳酸脱氢酶、SF、D-D水平均高于MPP组患儿（见表2）。

表2 两组患儿生物标志物表达水平对比(±s)

表2 两组患儿生物标志物表达水平对比(±s)

组别RMPP组MPP组χ2/t P n 37 37 WBC（×109/L）7.61±1.64 7.34±1.52 0.734 0.465中性粒细胞（%）58.62±14.31 57.95±13.62 0.206 0.837 PCT（ng/mL）0.12±0.04 0.11±0.03 1.217 0.228 CRP（mg/L）29.43±6.92 26.49±5.55 2.019 0.047组别RMPP组MPP组n 37 37 t P IL-6(pg/mL)9.5±1.55 6.14±1.35 9.953＜0.01 IL-18(ng/mL)181.38±30.31 143.72±22.09 6.107＜0.01乳酸脱氢酶(IU/L)58.86±162.86 351.82±125.41 3.167 0.002 SF(μg/L)234.37±75.82 106.18±41.76 9.007＜0.01 D-D(μg/L)1.16±0.59 0.72±0.32 4.013＜0.01

2.3 预测因素Logistic分析

IL-6、IL-18、乳酸脱氢酶、SF、D-D为儿童RMPP的独立预测因素（P＜0.05）（见表3）。

表3 预测因素Logistic分析统计值明细

2.4 ROC曲线分析

患儿血清IL-6、SF对儿童RMPP具有较高预测价值（P＜0.05），IL-18、乳酸脱氢酶、D-D水平具有中等预测价值（P＜0.05）；IL-6预测阈值为7.105 pg/mL，IL-18为164.950 ng/mL，乳酸脱氢酶为358.300 IU/L，SF为166.860 μg/L，D-D为1.105 μg/L；（见表4），ROC曲线图见图1。

表4 儿童RMPP预测价值ROC曲线分析统计值明细

图1 生物标志物对RMPP预测价值ROC曲线图

3 讨论

RMPP为儿童阶段一种较为严重的呼吸系统感染性病变，是由肺炎支原体感染而诱发的肺炎[11，12]。其病理变化主要为急性毛细支气管炎与间质性肺炎，其发病机制主要与MPP的直接毒性与免疫损伤相关[13]。RMPP可并发多种危重症而危及患儿的健康发育与生命安全。与MPP不同，RMPP患儿对于常规大环内酯类药物多不敏感，因此尽早识别RMPP预防患儿病情进展并及时给予有效治疗是提高RMPP临床疗效的重要基础。然而，在MPP疾病早期对于RMPP预测与识别具有一定难度。RMPP患儿在医学影像学等方面多无特异性表现，临床多依靠疗效评估对RMPP进行识别。因此研究RMPP的预测生物标志物对于临床疗效、疗效评估与预后分析等具有重要价值。

拜世英等研究表明，RMPP患儿可合并有血栓形成，说明RMPP可诱发患儿高凝状态[14]。D-D为交朕纤维蛋白的一种特异性降解物，可提示凝血与纤溶系统的异常激活。顾海燕等研究认为D-D的表达水平与MPP患儿病情的严重程度呈正相关性[15]。本次研究结果与这一观点相符。本次研究结果表明，RMPP患儿D-D水平高于MPP患儿，提示RMPP在炎性应激反应、免疫应答等作用下出现凝血与纤溶系统的异常激活，这一点为D-D成为RMPP预测的标志物提供了支持。本次研究结果表明，D-D为RMPP的独立预测因素，预测阈值为1.105 μg/L，提示MPP患儿入院后如检测D-D水平高于1.105 μg/L则应考虑为RMPP。SF为人体内的主要血清铁蛋白，同时也是一项重要的炎性标志物。SF水平多与肝损伤及其知识性的炎性反应相关。陈巧琳等研究认为，SF与儿童MPP的病情严重程度相关[16]。本次研究结果表明，RMPP患儿的SF水平高于MPP，提示RMPP患者或存在不同程度的肝损伤，可能对患儿的免疫功能造成不良影响，从而干扰了临床疗效。SF为儿童RMPP的独立预测因素，预测阈值为166.860 μg/L，提示MPP患儿如SF水平高于166.860 μg/L可考虑为RMPP可能，应据此调整治疗方案。乳酸脱氢酶广泛存在于人体的各种组织细胞的胞质之中，以心肌、骨骼肌和肾脏的含量较丰富[17]。郑雪香等研究认为，乳酸脱氢酶对于儿童RMPP具有重要预测价值，是RMPP的独立预测因素[18]。这一结果与本次研究相符。本次研究结果表明RMPP患儿乳酸脱氢酶水平高于MPP患儿，提示RMPP患儿多存在组织细胞损伤，特别是可能存在不同程度的肾损伤，其对于RMPP具有明确的预测价值，预测阈值为358.300 IU/L，当MPP患儿乳酸脱氢酶水平高于预测阈值时可考虑为RMPP可能，应给予关注。IL-6、IL-18均为白细胞介素家族成员，均为促炎因子，二者所介导的炎性反应在RMPP中发挥着重要作用。吴琼等研究认为，RMPP患儿可见IL-18的异常升高表达且可能与患儿的耐药性相关[19]。本次研究结果表明，IL-6、IL-18均为RMPP的独立预测因素，预测阈值分别为7.105 pg/mL、164.950 ng/mL，提示临床治疗中MPP患儿如见IL-6、IL-18表达水平超过预测阈值，可提示RMPP的可能性，特别是IL-18高表达提示患儿可能存在对常规用药的耐药性。本次研究显示，两组患儿的CRP水平差异有统计学意义，但经Logistic法分析并非RMPP的独立预测因素；主要是由于CRP为急性时相反应蛋白，当机体发生炎性反应时即可升高，而MPP与RMPP具有相同的致病机制，且均为炎性反应性疾病，因此其难以为RMPP的预测作为准确判断，但由于CRP对于炎性反应的敏感度较高，对于临床用药后的反应也较快，因此可为临床疗效的评估提供参考。

综上所述，IL-6、IL-18、乳酸脱氢酶、SF、D-D为儿童RMPP的独立预测因素，对于RMPP均具有预测价值，其中以IL-6、SF预测价值较高。临床上可通过早期检测上述各项生物标志物水平提高RMPP的预测水平，为后续治疗方案的制订提供必要基础。