血液感染患者的病原菌分析

张彩虹，樊淑珍

（内蒙古医科大学附属医院 检验科，内蒙古 呼和浩特 010050）

血液感染是威胁患者生命的严重感染性疾病，近20多年来，伴随着侵入性医疗器械操作技术的广泛应用，特别是血管内导管技术在临床上的大量使用，血液感染的发生率也逐渐的在增加。笔者对2019-01～2020-11临床送检的血液培养中分离到的致病菌菌株及其耐药性进行了回顾性的统计分析，可以提供给临床，在预防和治疗血液感染时有一个可靠的参考。

1 资料与方法

1.1 菌株

使用2019-01～2020-11临床血液培养中所培养出来的致病菌。

1.2 致病菌的鉴定和药物药敏试验

致病菌鉴定仪器，法国梅里埃VITEK2-COMPACT高智能全自动微生物分析系统细菌鉴定分析设备，药物敏感性试验同上设备；结果判读依据CLSI2019年版抗菌药物敏感性试验的折点进行。抗菌药物包括:头孢唑林、复达欣、头孢呋辛、氨曲南、苯唑青霉素、头孢曲松、头孢吡肟、头孢替坦、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、红霉素、亚胺培南、丁胺卡那、替考拉宁、环丙沙星、庆大霉素等。

1.3 室内质量控制

室内质量控制使用国家卫健委临床检验中心购买的标准菌株：铅黄肠球菌ATCC700327、铜绿假单胞菌ATCC27853、阴沟肠杆菌ATCC700323、金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922菌株。

1.4 统计学分析

对所有致病菌进行耐药性分析，采用每个患者第一次培养得到的菌株，运用WHONET5.6对致病菌的耐药情况和分布进行统计。

2 结果

2.1 病原菌分布构成

自2019-01～2020-11止，培养出血液来源的致病菌共956株，包括革兰阳性菌418株（43.7%）、革兰阴性杆菌514株（53.8%）以及酵母样真菌24株（2.5%）。致病菌菌株中比例多的是大肠埃希菌，共286株（30.0%）；人葡萄球菌148株（15.5%）；肺炎克雷伯菌93株（9.7%）等（见表1）。

表1 续表

表1 956株血培养病原菌的分布构成比(%)

2.2 致病菌的耐药率

2.2.1 葡萄球菌属，未发现葡萄球菌对利奈唑胺和万古霉素耐药或中介。金葡菌对奎奴普丁的耐药率为2.1%（见表2）。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率(%)

2.2.2 肠球菌属，肠球菌属主要包括粪肠球菌与屎肠球菌，其耐药率见表3。

表3 续表

表3 粪肠球菌与屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.2.3 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对一代和二代头孢类抗菌药物表现为较高的耐药率，特别是大肠埃希菌对氨曲南、头孢吡肟、头孢曲松、复达欣的耐药率显著大于肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌对亚胺培南和米洛培南的耐药率分别是0.6%、0.4%（见表4）。

表4 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

3 讨论

自2019-01～2020-11血液培养出致病菌956株，在这些收集到的菌株中，革兰阴性杆菌有514株（53.8%）、革兰阳性菌有418株（43.7%）、酵母样真菌的菌株有24株（2.5%）。统计发现，革兰阳性菌的分离率（43.8%）相对于革兰阴性细菌的分离率（53.8%）低一些，这一点与相关文献的报道很接近[1，2]。对所有分离到的致病菌菌株数进行分析，大肠埃希菌的分离率位居第一，其次是人葡萄球菌人亚种，再次是肺炎克雷伯菌，以及数量不多的酵母菌。此次统计数据中，导管相关性血流感染的致病菌主要是酵母菌属菌株和革兰阴性杆菌。可以看到葡萄球菌属的分离率也较高[3]，表皮葡萄球菌86株（9.0%）、人葡萄球菌148株（15.5%）。引起患者的导管相关性血流感染是常见的致病原因，与患者免疫功能低下等各种因素有着一定的联系[4，5]；凝固酶阴性葡萄球菌出现在血培养中，很大一部分因素是在血培养采集过程中由于护士在穿刺部位消毒不够严格而污染所造成的。

耐苯唑青霉素金黄色葡萄球菌的分离率是42.4%，耐苯唑青霉素凝固酶阴性葡萄球菌的分离率是74.2%；对利奈唑胺和万古霉素中介及耐药的葡萄球菌在此次统计没有发现[6，7]，与国内报道一致。对头孢唑啉、环丙沙星、庆大霉素抗菌药物的耐药率都小于28.0%。耐苯唑青霉素的凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对红霉素类、喹诺酮类等抗菌药物的耐药率超过了苯唑青霉素敏感的凝固酶阴性葡萄球菌和苯唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌，针对葡萄球菌用药时应该值得注意。粪肠球菌对氨基苄西林的敏感率高于86.1%，而屎肠球菌对氨基苄西林的敏感率是13.3%，差别比较明显。屎肠球菌对糖肽类的万古霉素有1.6%耐药率，粪肠球菌对糖肽类的万古霉素有2.8%[8～10]，差别不大。粪肠球菌对左氧及环丙沙星的敏感率高于55.0%，超过了屎肠球菌的敏感率。除万古霉素、四环素、利奈唑胺外，屎肠球菌对其余抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌对其余抗菌药物的耐药率[11，18]。血液细菌培养中比较多的革兰阴性菌是大肠埃希菌和克雷伯菌，它们对头孢唑林和头孢呋辛钠的耐药率都比较高[12，13，20]。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌均发现有1.2%和0.6%的菌株对亚胺培南耐药，其耐药机制中，常见的是产生了能够水解耐碳青霉烯类抗菌药物的碳青霉烯酶，耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科的细菌（CRE）在全球都有传播，这样的情况是对临床治疗感染的一个重要挑战[16]。大肠杆菌对丁胺卡那的耐药率均较低，仅有5.1%；大肠杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药率超过了65.0%。

目前，血培养中病原菌的分离率虽然不是非常理想，但是随着检验方法的不断改进，临床医师对临床检验及血培养认可程度在不断提高，分离率比过去有明显增加[17，19]。我们需要逐步建立合理使用抗菌药物的行为规范，使应用抗菌药物逐步合理化[14，15，21]，坚决遏制耐药菌株，特别是多重耐药菌株的不断产生与传播趋势。建议尽量减少经验用药，用药时积极做药物敏感试验，根据结果合理选用药物，检验科应该定期向临床提供致病菌的耐药状况，避免抗菌药物的不规范使用，减缓致病菌耐药率的逐年攀升。