Tight Rope 和空心钉内固定对Lisfranc 损伤患者术后各时点VAS 评分及AOFAS 评分的影响

于斌，黄笑蕾

1.日照市中心医院骨科，山东日照 276800；2.日照市中心医院功能检查科，山东日照 276800

跖跗关节损伤（Lisfranc）在全身骨折中约有0.2%的发病率，若为单纯性损伤则极可能误诊，预后不良[1]。针对跖骨基底亦或是跖跗关节等部位的骨折与脱位情况多需要进行复位内固定处理，目的是恢复跖跗关节功能。但是Lisfranc 损伤的修复方法存有争议，有学者提出：Lisfranc 韧带属于骨间韧带，连接于跖骨（第2 节）与楔骨，较背侧韧带的力学强度高出2 倍，可连接足部中柱以及内侧柱，主要遭受损伤便需要进行修复治疗[2]。临床多根据Lisfranc 韧带方向将空心钉斜向置入损伤部位内，但会损伤韧带，且可能破坏骨质，诱发术后关节僵硬等反应。为此，临床建议采取Tight rope 内固定疗法，其属于纽带钢板新型缝线治疗系统，被认为是现阶段最为理想的弹性固定法。基于此，该研究方便选取2015 年9 月—2019 年9 月间来院治疗的Lisfranc 损伤患者50 例，用于分析Tight rope 对于该病的治疗效应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取50 例Lisfranc 损伤患者。患者经X 线与MRI 等技术确诊；属于闭合性损伤；对研究知情而且完全同意；研究经伦理委员会审核以后准许开展。排除伴麻醉禁忌症；足部有外伤史；营养不良；感染性病症和合并意识或精神类障碍等患者。抽签法分组后，A 组26例，男患比女患的数值等于14：12；左足比右足的数值等于15：11；年龄34～82 岁，平均（52.34±2.18）岁；病程25 h～7 d，平均（4.16±0.18）d。B 组24 例，男患比女患的数值等于15∶9；左足比右足的数值等于14：10；年龄32～85 岁，平均（52.82±2.24）岁；病程28 h～6 d，平均（4.01±0.24）d。一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

B 组予以空心钉疗法：进行腰硬联合麻醉，使患者保持仰卧位，于上下肢扎一止血带，以损伤分型合理设计切口，纵向切口位置在第1-2 以及第4-5 跖骨基底部位，将皮肤等组织切开后向内牵引长伸肌腱，并向外牵引趾长伸肌腱，将足背部的静脉与动脉充分暴露后注意保护。将楔骨与跖骨处的碎骨片清理干净，并清理软组织损伤处，从远及近且从内向外复位。先复位第1 跖骨，根据左右侧内侧缘情况确保其对齐于内侧楔骨，经锁定钢板有效固定，再依次复位。经X 型臂X 线评估复位情况，用空心钉固定跖跗关节（第1-3 关节），经大巾钳复位跖骨1-2 处，经由内侧楔骨靠近跖骨一侧的中下部位1/3 处朝跖骨（第2 节）基底部位有效置入空心钉。B 组予以Tight rope 治疗：手术前相关准备与复位法同B 组。将内侧柱连接于中柱后用大巾钳对第1、2 跖骨间出现分离部位进行加压复位，再经由内侧楔骨的偏中下部位朝跖骨（第2 节）的基底方向用克氏针（2 mm）钻孔。C 型臂X 线机评估位置满意以后，使用空心钻（3.5 mm）适度扩大通道，而后将导丝插入其中，经跖骨（第2 节）的偏外侧直接引入Tight rope 牵引线，在以上通道内牵拉微型钢板，直至内侧楔骨内。将线袢收紧后取出巾钳，再次透视，待第1 与第2 跖骨之间的缝隙不足2 mm 时将线尾直接打结，再处理外侧柱部位骨折。两组术后使用石膏托进行踝关节固定处理，保持4 周中立位，而后部分负重，至术后8 周彻底负重，12 周独立行走。

1.3 观察指标

记录下床行走时间、可负重独立活动时间。于术后1、6 与12 个月进行功能评测，利用VAS 评分测评疼痛度，分值介于0～10 分，0 分示为无痛，10 分示为剧痛。利用AOFAS 评分测评踝-足部功能，包括疼痛（单领域分值40 分）、功能（单领域分值50 分）和患足力线（单领域分值10 分），共计100 分，足功能与分数的关系是正相关。随访12 个月，记录创伤性关节炎、跖跗关节不稳、切口渗液、皮缘坏死、足背部浅感觉减退等并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料用（）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复性相关指标对比

A 组数据归总后，下地行走时间统计为（4.32±0.84）周，B 组统计为（4.59±0.80）周；A 组的可负重独立活动时间统计为（11.70±0.95）周，B 组统计为（12.09±0.99）周，差异有统计学意义（t=1.162,P=0.251；t=1.421，P=0.162）。

2.2 术后各时点下VAS 具体评分对比

术后1、6 个月，对比两组的VAS 评分，差异无统计学意义（P>0.05）。术后12 个月，A 组所统计的VAS 评分较B 组下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术后的各时点统计下VAS 具体评分对比[（)，分]

表1 术后的各时点统计下VAS 具体评分对比[（)，分]

2.3 术后各时点下AOFAS 具体评分对比

术后1、6 个月，对比两组的AOFAS 评分,差异无统计意义（（P>0.05）。术后12 个月，A 组患者AOFAS 评分各个维度分值均高于B 组，对比后，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 术后各时点统计下AOFAS 具体评分对比[（)，分]

表2 术后各时点统计下AOFAS 具体评分对比[（)，分]

2.4 随访12 个月后的并发症率对比

A 组数据显示，并发症统计为11.54%，B 组数据为37.50%，对比后,差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 随访12 个月后的并发症发病率对比[n(%)]

3 讨论

Lisfranc 损伤是频发性中足损伤，多需要进行手术治疗[3-4]。临床对于该类损伤的治疗方法具有争议，主要分为弹性与静力2 种固定方式，后者多使用空心钉，将空心钉置入跖骨（第2 节）组织的基底部，可以取代Lisfranc 韧带的生理性功能，进而使韧带能够稳定愈合[5-6]。但是该种方法会破坏止点骨质，而且远期并发症较多。为此，临床建议使用Tight rope 治疗[7]。其在韧带损伤部位置入线缆与纽扣钢板，可以对两骨间产生横向加压作用，即使两骨间轻微移动也不会影响愈合效果[8-9]。其与空心钉相比，外翻与轴向应力之下的生物力学实际强度极为相同，而Tight rope 对于跖骨止点的保护性更强[10]。但在术中需要注意如下操作：①间接复位：反向分离亦或是同侧的分离移位都需要先复位内侧、中柱部位的骨性结构，对第1 节与第2 节跖骨分离移位进行处理后再复位其他跖骨[11]。②确保跖骨基底完整：内固定需要对骨道进行斜向重建，需要确保跖骨（第2 节）基底部位完整，可增加倾斜度[12]。

结果中，A 组的下床行走时间与可负重独立活动时间接近于B 组（P>0.05）。术后12 个月，A 组的AOFAS评分高于B 组（P＜0.05）。A 组的并发症率低于B 组（P＜0.05）。说明Tight Rope 的安全性和远期疗效极佳，且能缓解术后痛感。术后1 个月，A 组的VAS 评分为（4.78±1.51）分，B 组为（4.46±2.05）分；术后6 个月，A 组评分为（3.19±0.86）分，与B 组评分为（3.66±1.47）分相近（P>0.05）。术后12 个月，A 组VAS 评分为（1.50±0.39）分，高于B 组（2.09±0.98）分（P＜0.05）。与于斌等[13]结果术后1 个月，空心钉组的VAS 评分（4.48±2.19）分，Tight Rope 组（4.81±1.44）分；术后6 个月，空心钉组的VAS评分（3.82±1.52）分，Tight Rope 组（3.17±0.95）分（P>0.05）；术后12 个月，空心钉组的VAS 评分（2.07±0.93），Tight Rope 组（1.51±0.28）分（P＜0.05）基本一致。说明该研究的信度高，可指导临床治疗。

综上所述，Tight Rope 可作为Lisfranc 损伤的首选疗法，可降低二次手术概率，防止远期并发症，促进韧带愈合。