一效膏治疗糖尿病足临床研究

宋珊珊，李大勇，李 鑫，李帅男

(1.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110000；2.沈阳市第二中医医院,辽宁 沈阳 110100)

糖尿病足(Diabetic foot,DF)是指糖尿病神经病变引起的踝关节以下皮肤及其深层的组织损伤，严重者可累及肌肉和骨组织[1]。糖尿病足给患者及社会带来沉重的负担，有数据显示，约30%的糖尿病患者至少发生过一次足部溃疡[2-4]。《中国糖尿病足防治指南》[1,5-6]指出，我国成人糖尿病足发病率约为12.8%，即大约有1.3亿糖尿病患者；且统计显示15%以上的患者并发溃疡或坏疽[7-9]。糖尿病足引起的截肢率呈现逐年上升趋势[10-11]。

中医典籍中并无糖尿病足等相关描述，分析其病因、症状，归属于中医学“脱疽”“筋疽”“脱痈”范畴。利用中医药方案治疗糖尿病足溃疡，可明显降低截肢率，临床疗效较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2020年1月期间就诊于我院的108例DF患者为研究对象，利用随机数字表法将108例患者分为治疗组、对照组。治疗组：54例 ，其中男性30例，女性24例；年龄42～79岁，平均 (64.24±7.48)岁；糖尿病病程3～15年，平均(8.51±3.54)年；病程4～34 d，平均(20.44±9.13)d；溃疡面积(7.10±1.84)cm2；Wagner分级中Ⅰ级10例，Ⅱ级21例，Ⅲ级18例，Ⅳ级5例。对照组：54例，其中男性32例，女性22例；年龄40～76岁，平均(60.43±9.77)岁；糖尿病病程5～15年，平均(9.45±3.01)年；DF病程5～36 d，平均(22.23±8.84)d；溃疡面积(6.53±2.08)cm2；Wagner分级中Ⅰ级11例，Ⅱ级23例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。西医诊断标准：参考《中国糖尿病足诊治指南》[12]，有明确糖尿病病史，足部有溃疡或坏疽创面，结合辅助检查确诊为DF。中医诊断标准：参考《糖尿病足中医诊疗标准》[7]中关于脱疽发病早期(炎症坏死期)、中期(肉芽增生期)、后期(疤痕长皮期)的诊断标准，患病初期患者肢体麻木，后期趾节或坏死脱落，或黑腐溃烂，疮口久治难愈。Wagner分级标准：参照《糖尿病足合并难愈性创面外科治疗全国专家共识(2020版)》[13]制定。0级属于高危足；Ⅰ级为表浅溃疡；Ⅱ级为深的穿透性溃疡，常合并有蜂窝组织炎；Ⅲ级有深部溃疡，常影响到骨组织；Ⅳ级有缺血性溃疡；Ⅴ级为全足坏疽。病例纳入标准：符合DF西医诊断标准；符合DF中医诊断标准及气阴两虚、血脉瘀阻证候标准，患肢麻木有痛感、夜间痛感明显，皮肤可见暗红或紫斑，脉象细涩，舌苔薄白；年龄40～80岁；血糖稳定，空腹血糖≤10.0 mmol/L；Wagner分级Ⅰ-Ⅳ级，创面面积≤10 cm2；入组前1周内未使用其他促进创面愈合的外用药物；自愿接受本治疗方案，签署知情同意书。排除标准：合并传染性疾病、遗传性疾病者；合并严重感染，引起全身反应危及生命者；动脉闭塞症未能治疗者；肝肾功能不全者；合并严重营养不良者；创面存在死腔不能清除者；妊娠或哺乳期女性；合并恶性肿瘤者；对本研究药物过敏者。

1.2 治疗方法 对两组患者均进行糖尿病饮食及足部护理教育，禁烟禁酒，常规给予控制血糖、抗感染、控制血压、改善微循环、营养神经、抗血小板聚集、降脂等治疗。根据患者足部创面情况，常规消毒、冲洗并清除渗出液，及时清除坏死组织。

1.2.1 治疗组：清创完成后，予一效膏适量均匀涂于纱布，敷贴创面，根据创面渗出情况，1～2次/d，每次敷贴时间12～24 h。一效散是辽宁中医药大学附属医院院内制剂(辽药制字Z20150675)，由朱砂、炉甘石(煅)、冰片、滑石粉组成。一效膏由一效散经高温高压消毒后以香油调和而成。

1.2.2 对照组：清创完成后，予康复新液(国药准字Z53020054)局部创面湿敷，根据创面渗出情况，1～2次/d。两组均连续治疗14 d。

1.3 观察指标 足部症状评分：根据《糖尿病足诊治指南》[14]制定评分标准，其中足部症状评分包括创面缩小率、创面渗出率、肉芽组织填充率、坏死组织附着率、疼痛程度，分别根据症状严重程度计0、1、2、3、4分。赋分标准：利用MNSI系统进行赋分。创面缩小率=[(治疗前创面面积-治疗后创面面积)/ 治疗前创面面积]×100%，创面面积严格采用标准无菌测量标尺测量，并利用图像分析软件分析创面面积变化。创面渗出率：以5 cm×5 cm单层无菌纱布覆盖创面，24 h后观察渗出情况。0分为无渗出；1分为透过1层纱布；2分为透过2层纱布；3分为透过3层纱布；4分为透过3层以上纱布。肉芽组织填充率=肉芽组织面积/初始创面面积×100%。0分为100%；1分为>80%；2分为50%～80%；3分为30%～50%；4分为30%。坏死组织附着率=创面坏死组织及脓苔面积/初始创面面积×100%。0分为附着率0%；1分为<30%；2分为30%～50%；3分为50%～80%；4分为>80%[15]。疼痛评分：0分为无疼痛；分数随疼痛程度依次递增；4分为因疼痛夜晚失眠[16]。血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)及血小板衍生生长因子(Platelet-derived growth factor，PDGF)表达检测：以眼科剪及眼科镊采集创面中心及创面周围组织(不得采集明确坏死组织)，采用酶联免疫吸附法检测创面组织VEGF、PDGF水平[15]。安全性评价：根据国家标准分为1、2、3、4级；严格检测安全事件。1级：安全，在治疗过程中未出现任何不良反应，各项安全监测均未见异常。2级：比较安全，出现少量不良反应，但仍在控制范围内，不影响继续治疗。3级：存在安全性问题，不良反应程度中度，需要经过系统评估处理，但经处理后可进一步参与用药治疗。4级：不良反应严重，不能进一步参与治疗或者安全指标检测出现明显异常。

1.4 疗效标准 显效：创面基本愈合并可见痂皮或瘢痕。有效：创面缩小面积<基线水平的75%，分泌物量减少，可见部分肉芽组织。无效：未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后足部症状评分比较 见表1。治疗前，两组患者创面缩小率、肉芽组织填充率、坏死组织附着率、创面渗出率、疼痛程度评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，治疗组创面缩小率、肉芽组织填充率、坏死组织附着率、疼痛程度评分均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后，创面渗出率组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者治疗前后足部症状评分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后VEGF、PDGF水平比较 见表2。治疗前，两组患者VEGF、PDGF水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，治疗组创面组织VEGF、PDGF水平高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后VEGF、PDGF水平比较

2.3 两组患者临床疗效比较 见表3。治疗组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.357，P<0.05)。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.4 安全性评价 两组患者在治疗期间均未发生严重不良反应。

3 讨 论

糖尿病足溃疡创面的愈合包括组织细胞的再生、修复和重建等方面，受感染、炎症反应、渗出、坏死、组织活跃度等诸多因素影响。糖尿病足患者多合并神经病变、周围血管病变、骨关节改变等，在治疗中积极治疗原发病、修复创面的同时应积极治疗相关并发症，以提高患者生活质量，降低复发率。

传统医学认为糖尿病足患者多因久病耗气伤阴导致气阴两虚，气虚运血无力导致瘀血内阻，进而导致足部感觉异常、甚至溃烂等病变，因此，在益气养阴的同时，清热、活血、化瘀应为治疗糖尿病足溃疡的主要切入点。本试验从创面缩小率、创面渗出率、肉芽组织填充率、坏死组织附着率、疼痛程度进行分析比较，发现一效膏能有效清除创面坏死组织，提高肉芽组织填充率，说明一效膏有促进创面愈合的作用，可能与其抑制局部炎症反应、保护新生肉芽组织有关[17-18]。研究结果显示，一效膏、康复新液均能减少创面渗出量，促进创面愈合，但是两组患者的创面渗出情况比较却不显著，这可能与中医“煨脓生肌”[19]理论有关。“煨脓生肌”又称“煨脓长肉”，最早见于明《外科启玄》，《外科正宗》对其进行了详尽描述：“溃后脓黄稠，新肉易生；脓液清稀，腐肉虽脱，新肉不生”；《外科全生集》则提出：“毒之化必由脓，脓之来必由气血。”为脓的产生、作用提出了理论基础。“煨脓生肌”理论被广泛用于溃疡创口换药过程中，所煨之脓既可以促进创面肉芽组织及上皮细胞生长，又可以保持创面湿润，促进创面愈合[20-21]，与目前“湿性愈合”理论密切相关。

一效膏是由辽宁中医药大学附属医院院内制剂一效散以适量香油调和而成[22]。主要成分为朱砂、炉甘石(煅)、冰片、滑石粉。朱砂性甘、微寒，《本草从新》记载朱砂常用于“泄心经邪热，镇心定惊，……解毒”。炉甘石性甘、平，具有收湿止痒敛疮之功。《本草纲目》如是记载：“止血，消肿毒，生肌……收湿除烂。”冰片性辛、苦、微寒，具有清热止痛的作用。《医林篡要》中记载：“冰片主散郁火……治目赤浮翳……，亦能生肌止痛。然散而易竭，是终归阴寒也。”滑石粉性甘、淡、寒，外用具有收湿敛疮的功效。既往研究表明，复方草药制剂在治疗糖尿病足创面方面具有良好的效果[13]。现代药理证实上述药物外用均具有抑菌、灭菌作用，炉甘石吸收渗出液后可形成保护膜，具有保护创面的作用，冰片局部外用具有防腐、止痛的功效，同时可有效抑制真菌[20-22]。

VEGF是创面溃疡修复的客观指标，广泛存在于体内，具有促进血管形成、促肉芽组织生长及创面瘢痕形成的作用[23-24]。PDGF具有体外诱导成纤维细胞、平滑肌细胞分裂的作用，其在肉芽组织形成期达到峰值[25-26]。本研究结果显示，治疗后，两组患者VEGF、PDGF水平均较治疗前升高，且治疗组高于对照组，提示一效膏能有效促进糖尿病足创面愈合，可能与调节创面局部VEGF、PDGF水平，促进局部血管形成，促进创面肉芽组织生长有关。

综上，一效膏治疗糖尿病足可改善足部症状评分，促进创面愈合，疗效较好，其作用机制可能与调节创面组织内VEGF、PDGF水平相关。有研究认为，中药复方制剂治疗糖尿病足与干预机体氧化应激有关，中药可通过调控氧化应激，促进局部创面血管生成[27-29]，但是调控氧化应激是否与抑制炎症反应直接相关，目前并无相关研究证实，这也是本课题组今后的研究方向。