SPOC+TBL联合Sim Man 3G在急诊住院医师规培中的应用

伍德生 郭 晋 齐本权 肖 恒 马晓林

近年来，随着国家经济水平的提高和科学技术的发展，急诊科就诊人数的增加，急诊科急救需求与可用资源之间存在着不平衡。作为内科、外科、妇科、儿科、麻醉等多专业融合的综合学科，急诊科患者病情紧急、危重且情况复杂，如处理不得当，容易引发医患矛盾，引起医疗纠纷。以上情况对我国急诊医生提出了更高的要求。医学教育是提高医学质量、促进医疗事业发展的关键一环。因此，转变传统的医疗教育模式，完善科学有效的医疗人员培训模式势在必行。承接高年资医生丰富的临床经验，启示年轻医生、医学生学有所思和开拓创新至关重要。但是，当前的住院医师规范培训模式主要是以查房的形式进行教学内容的灌输，导致学生的主动性较差、临床实践能力弱、学习热情不高，从而影响教学结果和学生自身的发展。我科指导教师以SPOC+TBL联合Sim Man 3G的教学模式，深入融合线上线下教育理念，以逐层递进的方式实施“案例模拟→查阅资料→分组讨论→技能操作→教师点评”的教学模式，在实现理论与实践的结合中体现出了较好的教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月-2019年12月在急诊内科接受住院医师规范化培训的学员共40名，将其随机分为实验组（SPOC+TBL联合Sim Man 3G教学）20人和对照组（传统教学）20人。两组学员在性别、年龄方面差异均无统计学意义（

P

＞0.05），见表1。

表1 两组学员的一般资料比较

1.2 教学方法

1.2.1 实验组 第一步：利用计算机和病例编辑器模拟出一个具体的临床急危重病例（包括急性胸痛、急性上消化道出血、休克、急性中毒、心跳呼吸骤停五个病例），案例中涵盖急诊必须掌握的板块，例如：环甲膜穿刺、心肺复苏术、外周静脉及深静脉穿刺置管、洗胃术、机械辅助呼吸术，现场心肺复苏、电除颤等。在每个病例中可以考核1个知识点或者多个知识点。第二步：将20名规培学员随机分组，组成四个Team。各小组成员利用线上资源（SPOC等）搜集相关资料，自主学习相关内容，引导学生提出问题，在之后的实践中解决问题。第三步：在模拟阶段，采取通关式规则。即小组队员互相配合，在对病情判断准确并做出正确的救援操作后，指导教师通过点击计算机按钮，调控Sim Man 3G模拟人的反应，队员依据模拟人的病情呈现进行下一步，老师在病例运行结束时依次进行回顾和总结，并组织学员开展思考和讨论。

1.2.2 对照组 采用传统规培实践带教模式，每天带学员进行查房，根据病史、体格检查、实验室检查结果提出诊断意见及进一步诊疗计划。定期参与教学查房及教学讲座，总结病例特点。

1.3 评价方式 两组学员在出科时均进行理论知识及实践技能考核，各100分。采用双盲法完成两种教学的调查问卷。调查问卷的主要内容为带教教师及规培学员对新教学方法的认可度、参与度及教学学习效率等方面。

1.4 统计学方法 数据使用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料采用

t

检验，计数资料采用χ检验，

P

＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学员出科成绩比较 实验组学员的出科理论考核成绩和实践技能考核成绩比对照组高，差异有统计学意义（

P

＜0.05），见表2、表3。

表2 两组学员出科理论考试成绩比较（±s，分）

表3 两组学员实践技能考核成绩比较（±s，分）

2.2 两组学员满意度调查问卷结果比较 实验组学员对新教学方法的满意度较高，达到95%，而对照组学员的满意度仅为60%，差异具有统计学意义（

P

＜0.05），见表4。

表4 两组学员满意度调查结果比较

3 讨 论

急诊科患者病情危急且变化急骤，疾病复杂涉及多学科，是一门需要准确评估、快速诊断、紧急救援的综合科室。这就要求急诊科医生在短时间内先稳定患者生命体征，拯救生命，然后再开展和细化下一步的治疗。在紧急的临床施救过程中，还要站在患者及家属的角度思考和处理问题，做好必要的双向医患沟通。因此，急诊医学需要独特的临床思维，需要精湛的临床技能，需要爱伤的医德人文素养。

传统的教学形式采用以老师一次性抛出大量知识点为中心的“填鸭式”讲授法，学生短时间难以消化，掌握知识的广度和深度不够，导致教学效果不如人意。而中国地域广袤，人口基数庞大，自然灾害如地震、泥石流、火灾、洪水等事件时有发生，社会公共事件如新型冠状肺炎席卷全球，这些因素导致了对急诊医学需求量的扩大。急诊科就诊人数不断增加，而专业的急诊科人才不足，形成了急救需求与可用资源之间存在着不平衡。为祖国培养一群兼具扎实的理论基础和熟练的临床技能操作的优秀急诊科医生至关重要。因此，如何构建合理的急诊医学教学模式，真正做到为社会培养需要的人才,做到真正的教学相长，是一个值得探索的课题。本研究采用SPOC+TBL联合Sim Man 3G教学，取得了良好的教学效果。

SPOC中文释义为小规模限制性在线课程,SPOC最早是由阿曼德·福克斯提出，其本质是一种融合在线教育和实体课堂的混合型教学模式。SPOC=Class-room+MOOC，强调线上线下教育的融合。相比MOOC这种大规模、公开的大型线上课程，SPOC是一种仅限于受邀观众的私有限制级课程。这种教学方式更有针对性,课程目标和难度与特定群体学生适配性更高，更加高效和便捷。SPOC在肿瘤学、口腔医学、解剖生理学等教学探索中教学效果佳、综合满意度较高，取得了学生比较高的评价。将这种新型教学模式引入临床教学，有利于提高教学质量，提升学生的综合能力。有研究表明，SPOC在提升学习成绩、部分学习能力方面相比传统课堂效果显著。

TBL是一种建立在Team基础上的教学模式。这是一种以提出和解决问题作为基础、以完成任务作为导向的新型教学形式。它的创新点是教师不再是主体，而以学生作为主体，努力激发同学们独立思考的能力，促进学生们互相交流、互相帮助，从而促进团队协作共同进步。指导教师将知识点糅合在即设定的问题中，学生将组合成Team对问题进行讨论，鼓励每个Team通过书籍、网络、交流、辩论等方式寻找答案，结合查阅的资料对提出的问题给出答案，并就答案的原因进行抢答，从而将枯燥的被动灌输知识转变为主动学习。指导教师对每个环节进行分析和概括，登记每组平均得分以及个人得分。TBL侧重课前准备、分组讨论、带教点评等理论方面的学习。TBL是对教学系统的一个很好的补充，通过这种新兴的教学形式增加教学者和学习者之间的互动，从而提高学生的学习效率。这种模式提高了学习积极性和学生分析思维能力，是以将学生培养为终身学习者为目的的一种新型教学模式。

急诊科危重疾病较多，如急性心肌梗死、急性中毒、休克、心跳呼吸骤停、急性消化道出血等，病情危急，患者常常生命体征不稳、一般状态差、病情骤变，医学生难以亲自观察和感受疾病的发生发展及演变过程，更难以在现场实施临床操作，更不用说参与治疗方案的制定了。现代模拟技术用于医学教育教学是近年来医学教育领域的重大进展。它是理论教学和实践教学之纽带，在培养医学人才的过程中，不仅缓解了教学资源稀缺问题，更重要的是可以提升医疗质量以及医疗安全性。随着科技的发展，现代模拟技术在医学教育中的应用已经非常广泛和多元，已成为医学教育中重要的实施方法，并获得较好的效果。Hing Yu So等认为医疗模拟可以代替真实的患者遭遇来学习，促进学习者反思、学习、抽象、概念化和与真实事件的联系。近十年医学模拟教学在我国得到快速发展，从局部功能性模型到高仿真模拟人，SP、动物实验到电子标准化病人等渐渐应用于临床教学。

如何做到提高教学质量，克服传统教学的短板，开展真正卓有成效的模拟培训，缩短临床实践的学习曲线是我们一直探索的主题。Sim Man 3G模拟人作为一种高端的教学模型,效果逼真,具有动脉搏动区；具有肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、主动脉第一第二听诊区以及呼吸音听诊区;可进行环甲膜穿刺、心肺复苏术、外周静脉及深静脉穿刺置管、洗胃术、机械辅助呼吸术，现场心肺复苏、电除颤等操作；模拟人可针对学生的操作作出相应反应和变化。Sim Man 3G可在急诊内科的教学中发挥重要的作用，只有让操作者身临其境，多次演练才能使经过培训后的医学生走上工作岗位时胸有成竹、临危不乱、井然有序地开展紧急救援工作。这样的教学才有实用价值，这样的教学效果才是我们孜孜不倦所要追求的。

SPOC+TBL联合Sim Man 3G教学模式深入融合线上线下教育资源，以逐层递进的方式开展“案例模拟→查阅资料→分组讨论→技能操作→教师点评”的教学过程。利用模拟的临床急危重病例，案例中包括急诊必须掌握的板块，比如环甲膜穿刺、心肺复苏术、外周静脉及深静脉穿刺置管、洗胃术、机械辅助呼吸术，现场心肺复苏、电除颤等。实验组学员利用线上资源（MOOC等）搜集相关资料，自主学习相关内容，带教老师引导学生提出问题，在之后的实践中解决问题采取通关式规则。即小组队员互相配合，在对病情判断准确并做出正确的救援操作后，指导教师通过点击计算机按钮，调控Sim Man 3G模拟人的反应，队员依据模拟人的病情呈现进行下一步，老师在病例运行结束时依次进行回顾和总结，并组织开展讨论。这种教学模式的主体不再是教授者，而是学习者。通过这种形式激发学生的学习兴趣，提高参与热情，培育同学们自主学习能力、快速识别和处理能力、危重病临床思维能力和操作实践能力，培养规培学员的团队协作能力及全局观念。

本研究结果显示，对照组规培学员在常规的带教模式下的理论知识考核及实践技能考核及满意度方面均落后于实验组的学员，提示SPOC+CBL联合Sim Man 3G 教学模式可以增进规培同学的学习积极性、对知识点的理解以及提高实际应用水平，从而提升学员满意度并达到良好的教学效果。因此本课题组认为与传统的规培带教方式相比，SPOC+CBL联合Sim Man 3G的教学方法在急诊科住院医师规范化培训教学中能够突破时间与空间的限制，通过灵活多样的方式提高学员临床的思维能力，能够为带教教师及学员提供更多的交流与互动，从而取得了良好的满意度及教学反馈。然而，本研究也有不足的地方，研究的样本数量不足、研究周期较短及可能存在其他因素对结果产生影响。

综上所述，SPOC+CBL联合Sim Man 3G教学模式教学可以增强学生参与学习的主动性，促进学生对理论知识、技能操作的融会贯通，教学效果良好。在今后的临床教学实践中，仍需要不断探索、总结、创新、实践和完善。