临床护理路径模式在食管胃底静脉曲张精准断流中的应用

刘 娟 王常凤 刘金凤 刘阿兰

肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血是危及肝硬化门脉高压患者生命的严重并发症，首次出血病死率高达50%～70%，反复出血率达80%，常常会有失血性休克发生，患者病死率高，且易二次出血，对患者的生命直接造成威胁。如何高效止血和预防再次出血成为临床抢救此类患者的关键。针对食管胃底静脉曲张破裂大出血及防范二次出血，中华医学会消化内镜学分会建议内镜治疗及预防食管静脉曲张破裂出血的主要方法是注射硬化剂和套扎术。此方法成功进行的基础是完善围手术期的准备，这能有效防止术后并发症的发生，监测患者预后以达到满意的疗效。临床护理路径模式在精准断流术中的运用可以帮助改变临床护理工作的低效、重复、盲目等特点，让临床护理工作逐渐标准、规范、科学。我科针对肝硬化伴食管胃底静脉曲张精准断流术施行临床护理路径模式护理干预，获得满意成效，现整理报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选用2019年8月-2020年6月期间消化内科实施食管胃底静脉曲张精准断流术共66例患者，所有入选患者均告知并取得同意。按照随机数字法分为对照组和实验组，每组各33例患者。对照组女性11例，男性22例，年龄37～67岁，文盲2例，小学11例，初中12例，高中5例，大专及以上3例；实验组男性21例，女性12例，年龄24～82岁，文盲5例，小学5例，初中11例，高中8例，大专及以上4例。两组患者在年龄、性别、文化水平方面比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 ①入选标准：年龄大于18岁，具有自主能力；经保守治疗无法达到止血目标的食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血；反复多次出血的食管胃底静脉曲张但不接受或无法耐受外科手术者；按期序贯预防曲张静脉再次破裂出血者。②排除标准：合并恶性肿瘤、心脑血管疾病等严重躯体疾病、身体状况极度虚弱不能耐受和配合者；失血性休克未得到纠正、凝血功能出现异常等大出血患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组患者采用常规护理 患者入科后安排至肝胆亚专科组床位，由责任护士进行术前准备、术后护理及出院指导等方面宣教，术中配合在内镜室施行。

1.3.2 实验组患者实行临床路径模式护理 ①入院1～2天：介绍手术过程及注意事项，备齐手术用品，指导床上大小便的练习，给予疾病常规护理、饮食指导、心理指导，备齐术前用药，静脉采血、备血，完善各种影像学检查(心电图、胸片、门系CTV)，完善麻醉评估，签署各种知情同意书。②手术日：禁食水6～8 h，患者穿病员服、去义齿及饰品，准备床单位（油布、中单、尿垫）。带齐所有药品及影像学资料，观察生命体征和腹部体征，建立静脉通道（首次留置针一大一小，序贯治疗者留置大号留置针一个），遵医嘱运用奥曲肽泵，建立内镜围手术单，备好吸氧及监护仪，予心理护理。③术后1天：卧床休息并避免剧烈活动。根据病情饮食指导（首次禁食24 h，序贯12 h，套扎2～3天），特殊用药（特利加压素、奥曲肽）给予指导，根据病情撤氧气装置，评估患者病情、心理、营养状况等，注意术后有无体温升高、呕血黑便、胸痛等并发症，首次治疗患者入ESVD群，更改备注名，完善ESVD登记表。④出院时：给予书面的饮食及用药指导，指导患者稳定情绪，培养良好的生活习性。嘱按期复诊，参与电话或网络随访（加入我科ESVD患者群），如病情变化随时复查，完成心理、营养、生活质量、病情等方面评估，并在ESVD随访表登记信息。⑤出院后1个月：再次强化饮食及用药指导（至少1个月），教会患者关注自身变化（大小便等），予心理护理。嘱患者定期血液检验，按期门诊复查（病情变化随时复查），配合电话、网络随访，完成心理、营养、生活质量、病情等评估，并在ESVD随访表登记。⑥出院后3个月：宣教活动及饮食注意事项、指导患者及家属关注身体变化，加强生活及心理相关护理指导，嘱定期血检，定期门诊复查，配合电话、网络随访，完成心理、营养、生活质量、病情等方面评估，并在ESVD随访表登记信息。

1.4 评价方法 观察比较两组患者不同护理干预前后住院天数、住院费用、住院满意度、焦虑评分（SAS）。

1.5 统计学方法 应用SPSS统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差表示，采用

t

检验，

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者不同护理干预前后SAS评分、住院费用及住院天数比较 临床护理路径模式在实验组干预护理后，患者的SAS评分、平均住院日以及住院费用明显降低，差异均有统计学意义（

P

＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理干预前后SAS评分、住院费用及住院天数比较（±s）

2.2 两组患者住院满意度比较 临床护理路径模式在实验组干预护理后，患者对医疗过程的满意度明显改善，实验组患者的住院满意度得分高于对照组，差异具有统计学意义（

P

＜0.05），见表2。

表2 两组患者住院满意度比较（±s，分）

3 讨 论

临床护理路径（CNP）也被称为程序性护理，是针对某种疾病以患者为中心，将时间作为纵轴、护理内容作为横轴，以此开展程序化、连续性、规范化的护理措施，要求医护人员按照护理计划完成各项护理措施，以此提高护理计划的有效性。临床护理工作多呈程序化、规范化等特点，临床护理路径作为当前临床上比较新型的护理模式，它能够帮助护理人员明确工作目标，增加工作主动性，更利于医护患间的配合，合理预见和计划临床护理工作，预警和及时处置发生问题，避免医患矛盾，改善临床工作质量，充分体现“以人为本”的护理内涵，有利于节省文书记录时间，提高了护理人员工作效率。

内镜下精准断流术是通过对静脉曲张注入聚桂醇（国药准字H20080445）对血管纤维化或者是炎症进行固化作用，并且很快地注入组织胶，迅速地成为固体聚合物，将穿刺的针孔和瘤体封堵，然后再次使用聚桂醇防止堵塞针道，两者一起使用可以消退、闭塞、止血静脉曲张。食管胃底静脉曲张首选内镜下硬化、组织胶止血，临床效果好，但也有术后再出血、异位栓塞等风险的存在。患者考虑所患疾病及手术的风险而出现的紧张、焦虑等不良心理状况，使术后发生并发症的概率增加，对医患、护患之间的合作不利，进而会影响手术成功率。研究显示，临床护理路径应用于食管胃底静脉曲张破裂出血精准断流术患者围手术期护理中，可帮助患者掌握疾病相关知识，有效地改善住院满意度，住院天数缩短，住院费用降低。同时，能够帮助护理工作者选用最优化的方案对食管胃静脉曲张精准断流术患者给予有计划、连续而又整体的护理服务，从而提高临床工作质量，让食管胃静脉曲张的患者可以获得整体、科学的照护。本研究表1可见，实验组患者干预后的SAS评分较对照组显著降低。实施临床护理路径后，护士遵照路径表实施治疗护理计划，能够主动提供治疗及护理措施，逐步进行健康指导和心理护理，能改变患者情绪状态，而且有利于避免手术并发症的产生，体现了优质的全程护理，从而达到最佳的治疗效果。从表1、2可以看出，实验组患者的住院时间较对照组缩短，住院总费用较对照组减少，住院患者满意度上升。

综上所述，在实际护理工作中采用标准的临床护理路径模式，能增加患者及其家属对食管胃底静脉曲张精准断流术利与弊及手术有关并发症知识的认知，整体提升患者就医感受。临床护理路径式护理模式在临床护理工作中的运用，科学分析护理问题，护士可有预见性、有目的地实施护理。同时患者亦可预知自我照护目标，积极加入自我照护中，可加强其家庭自我照护能力，融洽护患关系，达到更佳的护理效果，并能持续改进临床护理工作质量。因此，值得推广应用。