腔镜甲状腺术不同CO2气压对患者脑氧饱和度及术后早期认知功能的影响

程 鹏 胡胜红

随着微创外科技术的发展，腔镜甲状腺手术已广泛应用于临床，腔镜甲状腺手术需要借助充入CO气体来建立手术空间，有研究报道CO气腹对患者的脑氧含量和脑血流量会产生明显影响，但腔镜甲状腺手术中不同CO充气压力对患者的脑氧饱和度和术后早期认知功能是否存在差异，目前尚不清楚。本研究拟探讨腔镜甲状腺手术中不同的CO充气压力对脑氧饱和度和术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经安庆市立医院、太湖县人民医院医学伦理委员会批准。患者术前均签署麻醉知情同意书。择期行腔镜甲状腺手术的40例患者，所选患者的甲状腺肿块均为良性肿瘤，且肿瘤直径均＜5 cm，ASA Ⅰ或Ⅱ级，随机分为A组（CO充气压力为4～6 mmHg）和B组（CO充气压力为6～8 mmHg），每组20例。排除标准：既往有脑血管疾病、严重心肺疾病、严重贫血、肥胖或心理疾病者。

1.2 方法 患者均不使用术前药物。入室后连接Philips MP40监护仪监测无创血压（BP）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO）。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，用于采血和监测有创动脉血压（ART）。利用OXI meter近红外光学参数分析仪持续监测rScO。面罩吸氧6 L/min，3 min后采用改良快速顺序诱导方法进行麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg，芬太尼1 μg/kg和顺阿曲库铵0.03 mg/kg，嘱患者深呼吸，2 min后通过静脉快速依次注射依托咪脂0.3 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和顺阿曲库 铵0.12 mg/kg，整个诱导过程不进行正压通气，待患者意识消失和肌松完善后，利用视频喉镜进行气管内插管，确认气管内插管成功后行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/分，呼吸比1:2。采用静脉持续输注丙泊酚4～6 mg·kg·h、瑞芬太尼6 μg·kg·h和 顺 阿 曲 库 铵0.2 mg·kg·h维持麻醉，术中维持呼气末二氧化碳分压（PCO）35～45 mmHg和脑电双频指数（BIS）45～60；术后待患者意识恢复、肌力恢复正常和潮气量正常，吸入空气5 min后SpO维持在95%以上，拔除气管导管后护送至麻醉复苏室（PACU）继续观察。

1.3 观察指标 采用MMES于术前1天和术后第1、7天进行神经心理测试，评价认知功能的情况；持续监测并记录麻醉诱导前（T）、充入CO气体30 min（T）、充入CO气体60 min（T）和麻醉苏醒后（T）的rScO、HR和MAP；抽取桡动脉血监测T、T、T和T时pH值、PaO和PaCO；抽取静脉血，采用ELISA的方法检测麻醉诱导前（Ta）、手术结束后即刻（Tb）和术后24 h（Tc）时血清NSE和S100β蛋白的含量。

2 结 果

两组患者的年龄、ASA分级、体质指数、受教育年限和CO充气时间差异均无统计学意义（

P

＞0.05），见表1；两组患者不同时间点的MMES评分差异无统计学意义，术后早期均未发生认知功能下降，见表2；手术期间两组患者rScO变化均不明显，与A组比较，T和T时B组患者的HR和MAP明显升高（

P

＜0.05），见表3；与A组比较，T和T时B组患者的PaCO明显升高（

P

＜0.05），但两组患者的pH值和PaO差异无统计学意义，见表4；两组患者各时间点血清NSE和S100β含量差异无统计学意义，见表5。

表1 两组患者一般情况的比较（±s）

表2 两组患者MMES评分的比较（±s，分）

表3 两组患者rScO2、HR和MAP的比较（±s）

表4 两组患者各时间点pH、PaO2和PaCO2的比较（±s）

表5 两组患者各时间点NSE和S100β的比较（±s）

3 讨 论

腔镜甲状腺手术需要借助充入CO气体来建立手术空间，CO气体压力越大，维持的空间就越大，但相关并发症也会随之增加，目前CO气体压力通常维持在6～8 mmHg左右，有学者认为4～6 mmHg也能顺利完成手术。本研究结果显示，与A组比较，充气期间B组患者的血压和心率明显升高。

POCD是一种认知能力下降的综合征，常发生于手术麻醉后，且多见于老年患者，其机制目前还不明确，可能与神经元变性及麻醉药物选择有关；目前诊断多采用神经心理学方法，分别在术前或术后进行神经心理测试，通过测试的成绩变化来判断是否发生了POCD。本研究结果显示两组患者的术前或术后第1、7天的MMES评分比差异无统计学意义，其原因可能是纳入的研究对象均为青中年患者，且具有较理想的受教育程度，理解能力较强。

rScO是一种无创的监测手段，其原理是利用近红外线光谱中的发色团氧合血红蛋白与脱氧血红蛋白不同的吸收特点，动态监测局部脑氧饱和度。影响局部脑氧饱和度的因素有年龄、血红蛋白浓度、吸入的氧浓度、呼气末二氧化碳分压、气腹以及手术的体位等，所以本研究排除了严重贫血的患者，尽量减少干扰因素。rScO降低是发生POCD的危险因素，术中监测rScO可以有效地预测POCD的发生率。本研究中两组患者不同时间点的rScO变化均不明显，其原因可能是在充气期间6～8 mmHg组患者的PaCO要高于4～6 mmHg组患者，在一定范围内CO对脑血管起扩张作用，增加脑灌注，rScO也会相应增加，但颈部腔镜手术中CO气体产生的压力会压迫颈内静脉，压力越大，降低脑血流量也就越显著，两者之间可能产生了抵消效应。

血清NSE及S100β蛋白是反映早期脑损伤的敏感指标，其含量升高也是POCD的危险因素。有文献报道高压力CO气腹可以增加血清NSE及S100β蛋白的含量。本研究中两组患者各时间点血清的NSE和S100β蛋白含量差异无统计学意义，两组患者术后早期均未发生认知功能下降。但腔镜甲状腺手术中不同CO气体压力对远期认知功能是否会产生影响，仍需进一步研究。

综上所述，腔镜甲状腺手术中6～8 mmHg或4～6 mmHg的CO气体压力对患者脑氧饱和度和术后早期认知功能无明显影响，但4～6 mmHg的CO气体压力对血流动力学影响更小。