定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策

周秀琳

摘要：我国现行医疗保险改革政策，基本形成覆盖全省城市人口全民医保体系。为了应对社会保险从业者和医疗保险工作迅速增长的趋势，新的医疗保险政策将整合全国的经济发展形势，大幅度提高了社会保障工作者的薪酬待遇。基本医疗的管理体系在我国已经非常成熟，医院门诊是基本医疗实现的重要途径，与医院保险机构和患者处于同一操作系统的同一中间环节。三者相互依存、相互包容。对立面的统一是相关的。医院门诊医疗保险管理应采取有效的预防措施，要协调好相互之间的关系，一定要照顾到三方应有的利益，才能完全实现医保政策的有效落实。

关键词：定点医院;医保管理;医保医患;矛盾解决

医院门诊服务的积极优势已被削弱。医院门诊服务必须接受患者选择，标准住院扣除、统一账户整合、共同出资政策。在门诊服务质量好、临床合理用药率高、患者就诊的医院有效成本高、技术先进等医院，医疗服务的市场已经完全向免费服务开放中。在此过程中，医院门诊部之间产生了市场竞争。另一方面，医疗保险监管机构要求医院门诊服务不仅要提高治愈率，而且要支付过低的费用。医院门诊部是诊断和治疗技术力量、服务水平的较量，管理能力、诊断和治疗的自然环境、价格的可信度和其他市场竞争都应该注意，健康保险的总体目标是为资金相对有限的社会保障工作者提供高质量的保健服务。医疗保险的政策准则只能根据医院门诊服务的实施情况支付给社会保障工作者，医院门诊如何协调三方关系，实现共赢，要完全实现医院的良性发展，建立好医疗和患者之间的关系是关键。

1.医保患产生的矛盾

1.1医院与医保产生的矛盾

健康保险和医院门诊服务追求同样的整体完善目标。然而，医疗保险和医院门诊服务的总体目标是有明显不同的，因为在整个运作过程中存在着以利益为导向的因素。健康保险基金是按一定的数额发放的，医疗保险基金相对有限。要保证医保资金更好的发放，保险机构就要确保有比较充足的资金，同时也要进行合理的操作，并以医疗基金的收支为具体的总目标。公共卫生服务是一种将民众被动进行医疗和主动去进行医疗的行为。医院门诊服务作为一种服务组织，不仅需要生存，而且需要发展的趋势。除了追求一定的经济效益外，他们还需要发展医疗技术。要在医疗中临床合理用药，提升服务质量并把其他工作均力求完善。医疗保险机构越来越多，并操纵各类医院门诊服务的管理范围和诊疗方案的价值，还采取扣除违法费用、取消认证等措施。意见分歧有可能导致医疗保险条例和制度运作的障碍，从而导致保健服务财政制约和非理性因素的差异。导致一些门诊医院医疗服务项目过多，检查、治疗、多药并存，也导致医疗费用的不科学增长。

社会保险支付的医疗总数与健康保险量化指数之间的差异。医疗保险机构应当将支付给医院门诊部的医疗费用，即控制总成本和操作人员数量改为医疗费。操纵指数是根据当年基金的收支和前两年的情况，在健康保险的整体分配中占一定比例而制定的。多余部分应按年终考核标准划分。我国的现行的政策对民众选择定点医院完全开放，每个人都可以根据自己的喜好选择定点医院。医院门诊人数相对稳定，但也逐渐成为不稳定人群。因此，总和是一个规律性和不确定的綜合，现行报销政策的一些变化也可能影响病人对门诊治疗的选择。医院门诊不能主观控制就诊次数和社会保障费用，存在超出预算的巨大风险。为了更好地降低风险，医院门诊部获得了更大的市场份额。医院门诊部的发展趋势是，医疗行为不仅要符合政策要求，控制好医保指数，还要保证患者对诊断和治疗的需求，同时要让定点医院在医疗发展中有竞争能力，经济效益也由此增加。

1.2医院与患者产生的矛盾

社会保险缴款人对医疗保险政策缺乏全面了解和医院宣传延迟所引起的意见分歧。如果病人不了解健康保险政策，他们会明确地向医生提供不科学的要求。如果宣传不及时，病人不理解不满意。对于自筹资金的新项目和可报销费用的比例，医务人员没有立即通知病人，导致病人无法支付，造成医生和病人之间的矛盾。

1.3医院内部产生的矛盾

医疗保险工作是一个执行我国医疗政策并服务于人民的综合性工作。定点医院门诊必须做好医疗管理工作，必须了解现行医疗保险政策。在具体工作中，有一些医务人员没有很好的掌握住国家的医疗保险政策，导致患者的不满，以及质量评估的处罚和医疗保险单位的扣减。

2.医院医保管理的具体策略

2.1医院管理者要确保医保政策落实到位

定点医院门诊部为缴纳医疗保险的社会保险人员提供保健服务。要让所有的医保管理人员把工作做到实处。医疗保险需要强有力的体制保障，建立垂直系统管理和横向和谐系统管理，实现诊断和治疗、会计、价格水平、药品、信息内容、病历等相关功能，全面参与互助合作医疗保险。

2.2完善医保管理制度

制定医疗保险工作标准。如：医保工作标准、审批工作的详细标准和岗位职责等。建立医疗保险质量评价的规章制度。根据日常审计情况，医疗保险机构的审批和扣除、月底数据统计分析、质量检查等，将相关部门的评分与绩效考核挂钩。建立及时的医疗保险审批反馈机制，并向相关部门反馈医保审批扣减情况。

2.3医院各科室之间相互协作

医疗保险办公室应当积极配合其他业务流程部门，加强对科室的基本素质、诊疗工作和临床合理用药情况的监督，要更好的把医疗保险管理做到系统化。避免临床医生超范围用药和滥用药物。

2.4加强宣传保障对患者的服务

定点医院门诊是为缴纳社会保险费的病人提供的一种保健服务，为社会保险人员提供周到的服务是定点医院门诊服务的职责。高质量的医疗服务是医院门诊工作的立足点和发展点。良好的门诊品牌形象和优质的医疗服务是做好住院患者医疗保险工作的关键，也是医院门诊管理的体现。

2.5做好医院与患者的沟通

医院门诊部与医疗保险机构应建立良好的合作关系，积极做好与医疗机构的沟通与协调。医院门诊管理制度的建立必须纳入医疗保险制度。积极向医疗保险机构反映医务人员和患者的意见和建议，反馈医院门诊医疗政策实施的不足和实施中存在的问题。医疗保险政策使保险机构能够在健康保险管理中控制医院门诊服务的各项指标，掌握医院门诊病人服务特点以及影响医院医疗服务价格的各种因素。

3.结束语

总之，随着基本医疗保险制度的不断完善和发展，医院门诊医疗管理关系到医患关系的和谐。只有扩大医疗保险管理范围，提高临床合理用药水平，有效地控制医疗费用，降低医院门诊费，才能解决三者之间的关系。让医疗保险机构放心，社保缴费让病人满意，真正实现医患保三方共赢。

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