提升医院医保管理绩效水平的探讨

赵晨

摘要：随着我国经济的不断发展，我国政府将“病有所医”作为当下社会发展目标的重要内容之一，而伴随着这一发展目标的提出，各医院也相继出台了多项政策迎合时代发展。至此，中国加速进入了“全民医保”时代，这无疑对我国医院医保管理提出了新的要求。在当下社会，如何做好医保管理工作，提升医保管理绩效水平是各医院理应关注的重点话题。本文阐述了当下医院医保管理面临的困境，并探索出了提高医保管理绩效水平的策略，以飨读者。

关键词：提升；医院；医保管理；绩效水平；策略

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）003-000-01

新时期，医院医保管理面临着新的外部环境，即医疗保险制度日渐完善，保障水平得到前所未有的提高，农村合作医保覆盖面以及服务人群将大幅度增加，新医改指导思想更加明确，新医改方案正逐步得到高效落实。毋庸置疑，这样的社会新环境给医院医保管理提供了机遇，同时也使其面临着巨大的挑战。

一、新时期医院医保管理面临的困境分析

1.管理难度持续加大，管理水平低

随着新医改的实施，各级政府为解决百姓“看病难”“看病贵”“因病返贫、致贫”等问题，相继出台了多项政策强化对医疗机构的监督管理。再加之全民医保时代的加速到来，以及百姓医保基金的低支付水平等因素的干扰，医院医保管理面临着巨大的压力与挑战，这间接导致了医院医保管理难度增大，医院竞争愈加激烈。医院一方面要全心全意做到为医保病人服务，另一方面还要受政府政策的制约，管理难度之大可想而知，而管理难度又降低了效率。

2.医院医保管理与服务的成本明显增加

新医改之前，原有的医保医院具有固定性，而新医改之后，人们择医行为发生变化，势必会导致各医院竞争主体围绕质量、服务、安全与声誉展开竞争。在这一现象的推动下，各医院会更加关注医保管理的成本、服务以及效率，并尽可能通过改善服务环境、提升服务质量等途径赢得竞争主动权，毋庸置疑，这或多或少地增加了医院医保管理与服务成本，加大了医疗压力。

3.医保管理规定与最佳治疗时间冲突

医院在医保管理的过程中，一方面要遵循新医改制度、政府政策，另一方面还要遵循医医保管理制度。但在具体的管理实践中，有时会出现医院管理规定与医院所制定的最佳治疗时间相冲突的情况，这加大了病人与医院的矛盾。

二、医院医保管理绩效水平提升的有效策略

1.加强对医院医护人员的培训，提升服务质量

在新医改全面实施的新形势下，要提升医保管理绩效水平，各医院首先要做到的是强化医护人员培训工作，全面提高医护人员素质，只有这样才能为人们提供更加优质的医保服务工作。强化培训，主要应做到以下几点：第一，对新医保政策与规定进行培训。这一内容的培训有利于指导医护人员更好地了解医保基础知识、高效践行医保政策与规定。第二，强化对遭遇突发状况时的服务培训。医护人员在进行服务时难免会遭遇棘手的突发状况，如何有效处理，提高服务质量成为值得关注的话题。强化此方面的培训有利于医护人员综合水平的提升。第三，针对医保服务进行专门培训。医院要了解自身的服务优势，并吸收其他医院有效的服务手段以提高服务效率。第四，从其他医院引进高水平医护人员，提高医院医保服务质量。

2.强化医保意识与竞争意识，确保参保者利益

新医改的推进使人们对医疗机构选择以及医疗消费质量提出了更高的要求，人们医保行为的变化一定程度上增加了医院在医保管理与医保服务质量上的竞争。因此，医院一定要强化医保意识，在医保意识的推动下增强医院医保管理的服务意识与竞争意识，要做到一切以参保者的利益为中心，一切服务于参保人。这就要求医保人员要意识到新医保使医院面临的机遇与挑战，并树立科学的医保服务理念，做到在医保服务过程中既要关注病人利益，满足病人的一切合理需求，又要适当控制成本费用，做到质量与效率的兼备。即使是面对病人的投诉，医保人员也要做到不急不躁、认真对待、科学解决问题。一言以蔽之，医保人员要牢抓医保意识与竞争意识，不断推动医保管理效率的提升。

3.要做到与医保管理机构和谐共处，强化沟通

医院医保管理绩效水平的提升与医保管理机构有着不可分割的联系，确切地说，医院与医保管理机构的和谐共处与有效沟通直接影响着医院医保管理工作是否科学、有序、高效进行，故十分重要。鉴于此，强化与医保管理机构的交流与沟通是医院必须完成的事项。众所周知，医院与医保管理部门在很大程度上存在着对立性，故在有关医保管理的很多问题上双方都各持己见，互不退让，矛盾重重。但从另一层面来讲，双方又是和谐统一的，即共同服务于医保制度，服务于人民群众。因此，二者只有经常沟通交流，才能做到相互配合、相互理解，实现共赢。医院要定期与医疗管理机构进行沟通，并及时了解新医改制度变化，力求不断提升医保管理绩效水平。

4.健全完善医院医保管理制度，提高管理效率

健全完善医院医保管理制度，要求医院要做到以下方面：首先，完善管理规章制度。医院要根据医保相关制度制定医院各岗位职责、管理流程，做到管理规章制度明细化、职责清晰化、流程规范科学化，不短提高管理效率。其次，建立健全医保管理监督制度。建立健全的管理监督制度是确保医保管理工作顺利开展的前提，各医护人员在监督制度的约束下，定能恪尽职守，兢兢业业，提高工作效率。管理制度要对医护人员的服务质量、管理水平以及职业道德（乱收费现象、工作态度等）进行全面监控。最后，要建立奖惩制度。对有功劳的工作人员实施奖励措施，对违反医院规定，并给病人或者医院造成巨大损失的医护人员给予严厉的惩戒，以儆效尤。

综上可知，目前我国医院在医保管理中面临着巨大的压力与挑战，困境重重，简而言之，主要有医院医保管理难度与竞争性增大、医保管理服务的水平明显提高、医保管理规定与最佳治疗时间之间存在一定程度的冲突。鉴于此，医院应不断优化医保管理工作方法，发挥整个院系的努力，探索出适合医院管理实况的高效管理模式，提高医院医保管理绩效水平，增强医院的对外竞争能力，实现医院的长远健康发展。

参考文献：

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[2]王安民，刘云，郭远发.顺应全民医疗保险制度 提升医院医保管理绩效[J].中国中医药现代远程教育，2010，07：159-160.