糖尿病相关视网膜病变与血糖波动的相关性研究

刘琦 查皓璐 陈佳一

我国是糖尿病患者最多的国家，而糖尿病相关视网膜病变是一种常见的糖尿病并发症。近年來，关于监测血糖波动的技术手段不断更新，这篇文章将对糖尿病相关视网膜病变与血糖波动进行一个研究。

血糖波动性是指血糖在其高峰和低谷之间变化的不稳定情况，不仅包括短期血糖波动，也包括长期血糖波动，即HbA1c波动性。正常人的血糖水平也会发生波动，但相比糖尿病患者，幅度小、频次低。糖尿病患者自身胰岛β细胞功能减退甚至衰竭，导致体内胰岛素水平分泌不足，无法正常调节血糖，产生波动性血糖，波动幅度大，会对大血管和微血管造成损害。

血糖波动对糖尿病微血管危险性的影响可能超过血糖绝对水平的影响，波动性的高血糖可以增强蛋白激酶C活性，激活氧化应激反应，激活Ca2+通道，促进内皮细胞、肾系膜细胞、视网膜血管细胞的凋亡，从而导致血管慢性病变的发展。过度的血糖波动能使各种凋亡基因、黏附分子、细胞因子等产生增多，造成大血管、微小血管的内皮损伤，氧化应激可能是餐后高血糖等诱发内皮损伤的共同介质。高糖、高脂等可激活胰岛内的免疫反应，IL-1β、TNF-α、IL-6、ICAM-1、E-选择素等炎症因子产生增多并释放入血，高血糖及产生的炎症因子形成局部微环境，激活巨噬细胞、树突状细胞等免疫细胞，启动炎症反应加重胰岛β细胞功能损伤和胰岛素抵抗。研究发现，T2DM患者血糖波动与血管内凝血活性密切相关，血糖波动幅度越大，血管内凝血活性越强，血液越高凝;其机制可能是急性血糖波动带来氧化应激，激活了血小板，并伴随凝血因子及凝血素水平增多，从而增加了血栓形成和动脉粥样硬化的发生风险，更易触发急性心血管事件。

因此，在糖尿病防治过程中，血糖控制不仅要争取HbA1c达标，更要注意减轻血糖波动。

糖尿病属中医学“消渴病”范畴，目前中医对血糖波动的研究已经有一定的认识，但尚未演化成一个完整的辨证理论体系。近年来，对血糖波动的认识和理论研究有从阴火论治、从肝脾论治、调肝、开玄府等。

从阴火论治：阴火是消渴的重要病因。先天禀赋不足，后天过食肥甘厚味，情志失常，劳欲过度，阴火内生，耗伤阴液而发为消渴。“阴火”的治疗原则为以补中益气汤合葛根黄芩黄连汤加减，顾护肝脾。

从肝脾论治：肝为刚脏，主升主动，可促进精血津液运行输布、脾胃升降及情志舒畅等。肝脾不调常导致水谷精微失于正常运化和输布，从而影响血糖波动。对于肝脾疏泄失常，气机郁结或亢进的患者，临床上常治以疏肝健脾益气之法，可选用柴胡、白芍、香附等药物;对于肝脾之阴受损，脾失健运，肝失濡润的患者，应滋肝脾之阴，药物可选用北沙参、麦冬、当归、生地等药物;对于气郁化火或湿热蕴结，肝气亢逆，脾失健运的患者，应泻肝脾之热，药物可选用柴胡、郁金、香附等药物。

调肝：脾化生饮食水谷，为生糖之源;肝主疏泄，调气血之化源，疏通升降出入之道，使不足得补，有余得泄，使血糖趋于平稳，减少血糖波动。肝之疏泄与血糖波动关系主要表现在于对血糖生成、输布、运用、储藏、代谢这一动态过程的调和与节制，使机体与血糖供求得当。治疗目的是恢复肝脏疏泄条达的功能，而针对不同的疏泄方面，有养肝阴，疏肝理气，培土泄木，调气解郁等不同治法。

开玄府：玄府指的是人体极微小的通道，遍及全身，是气机升降出入的门户。血糖属于人体精微物质，其布散依赖于玄府的通畅滑利，玄府郁闭，导致气机逆乱，痰浊滋生，精微物质代谢紊乱，从而导致血糖波动，故玄府郁闭，气机逆乱是血糖波动的重要病机。采用风药开通玄府，恢复玄府的正常功能，使气机升降有序，精得正化，胰岛微循环通畅，血糖正常。

中医药治疗糖尿病具有一定的临床疗效，在调节和稳定血糖方面具有独特优势。

高血糖对视网膜病变的影响机制：

糖尿病视网膜病变主要有两大发病机制：视网膜微血管闭塞和视网膜微血管渗漏。视网膜缺血缺氧，导致血管形成因子释放，从而刺激视网膜生成新生血管，而新生血管破裂可导致玻璃体出血、增生，甚至牵拉性视网膜脱离。而高血糖导致的代谢异常是导致视网膜病变的重要原因。

长期高血糖会引起氧化应激作用，细胞氧化还原的平衡破坏，导致细胞膜和重要的生物分子如DNA、蛋白质、脂质受到损伤的过程。Du Y等进行的体内、外试验结果表明糖尿病或高糖状态下视网膜组织细胞中超氧负离子 （O2-） 增高， 而O2-则是氧化应激反应的始动因素。

而研究表明微血管病变的发生发展不仅与持续性高血糖相关，血糖波动对于内皮细胞的损伤更大。Monnier等通过对21名2型糖尿病患者的24小时尿游离8-异前列腺素F2α的测定发现血糖波动比慢性持续性高血糖更能增加氧化应激。王景尚的研究则以SOD和MDA为检测指标，结果证实10周的2型糖尿病大鼠机体抗氧化能力减弱，血糖波动幅度的增加能够进一步加重机体的氧化应激反应，进一步加重内皮损伤。

大量研究表明波动血糖与糖尿病视网膜病变具有相关性。怡文金以新疆医科大学第一附属医院内分泌科的DM患者为研究对象，经过多因素logistic分析，结果显示平均血糖波动幅度是糖尿病视网膜病变的独立危险因素。路阳等人通过meta分析得出从2型糖尿病不伴视网膜病变到非增殖期糖尿病视网膜病变再到增值期视网膜病变，平均血糖波动幅度逐步增大。郭巍等人研究发现糖尿病视网膜与平均血糖水平，血糖标准差，平均波动幅度以及最大波动幅度呈正相关，结论血糖波动与糖尿病视网膜病变具有相关性。

参考文献：

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