床边超声引导下胸腔穿刺术在心脏外科临床教学中的应用

刘鸿 马路遥

【摘要】目的：本文主要目的在于评价床边超声引导在心脏大血管外科轮转规培医生以及医学院实习医生胸腔穿刺术临床教学中的应用成效。方法：选取心脏大血管外科轮转规培住院医生以及南京医科大学第一临床医学院实习医生共60名， 将所有医生随机分2组，即实验组和对照组。实验组30人采用床边超声引导下行胸腔穿刺置管、对照组30人采用解剖半盲穿法进行胸腔穿刺置管， 最后对两组医生进行考核比较结果。

结果：实验组与对照组相比较表明， 实验组胸腔穿刺平均置管时间明显缩短（ 13 .4 ± 2 . 6min vs 25 . 3± 3 . 7 min ） ， 实验组胸腔穿刺首次成功率明显提高（ 96 . 3 % vs 83 . 5 % ） ， 实验组胸腔穿刺并发症明显减少（ 3.3% vs 10 % ）， 所有结果均有明显统计学差异（ P < 0 . 05 ） 。结论：床边超声引导在心脏大血管外科胸腔穿刺临床教学中效果显著，具有十分重要的临床教学价值。

【关键词】超声引导;胸腔穿刺术;临床教学

[Abstract] Objective： This paper aims to evaluate the effect of ultrasound-guided thoracic puncture clinical teaching for rotating cardiac surgeons and medical school interns. Method： choose heart surgery rotation internship， a total of 60 doctor and medical school， by using random Numbers are divided into experimental group and control group， each group of 30 people， the experimental group adopted throacocentesis guided by ultrasound， the control group with anatomical half-blinded throacocentesis， then using the above two methods respectively on two groups. Results： Compared with the control group， the average puncture and catheterization time of the experimental group was significantly shortened （13.4 ± 2.6 min vs 25.3 ± 3.7 min）， and the success rate of the first puncture was significantly increased （ 96 . 3 % vs 83 . 5 % ）. Puncture complications were significantly reduced （ 3.3% vs 10 % ）， with statistically significant differences （P < 0. 05）. Conclusion： Ultrasonographic guidance is effective in clinical teaching of throacocentesis in cardiac surgery.

【 Key words 】 Ultrasonic guidance; Thoracocentesis; Clinical teaching

胸腔穿刺术在心脏外科病房中使用普遍，是三大常規穿刺操作之一。在胸腔积液诊断及治疗中起着至关重要的作用。在超声广泛普及之前，大多数医院的心脏大血管外科更多的是使用胸片结合体表解剖结构定位的半盲穿法， 但是由于胸穿穿刺术本身风险较高，对初学者来说操作较为困难， 临床年轻医生难以掌握，因此导致穿刺成功率相对较低， 操作并发症较多。近年来，随着全国各大医院的不断发展，硬件设备较前明显升级，技术较成熟的医院都常规开展了床边超声引导下胸腔穿刺术。床边超声在临床工作中应用，使胸腔穿刺的成功率显著提高、并发症的发生率显著减少， 与此同时床边超声能够判断胸腔积液深度及宽度，能够明确体表穿刺肋间， 因此在胸腔穿刺术中使用床边超声引导具有诸多优势。本文意在比较床边超声引导与传统的解剖半盲穿法在心脏大血管外科轮转及实习医生胸腔穿刺临床教学中的效果。

1资料研究

1.1 研究对象

选择2020年1 月至2021 年1月来我院心脏外科行规范化培训的医生及第一临床医学院实习医生共60 名进行教学。所有医生采用随机数字法进行分组，分为实验组（30 名）和对照组（30 名），两组医生在性别比例方面无明显差异。

1.2 研究方法

对照组半盲穿法根据胸片+体格检查来确定进针肋间，以记号笔标记穿刺点。以标记的穿刺点为中心进行消毒，消毒范围直径约20厘米左右。使用利多卡因局部麻醉，最佳穿刺点如位于肩胛线至腋后线内，则穿刺针从下一肋骨上缘进针。穿刺点如位于腋中线至腋前线内，则穿刺针从两肋之间进针。术者以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针缓缓刺入，当针尖抵抗感突然消失时回抽并吸出积液时则说明穿刺成功， 使用左手将穿刺针固定防止移位， 置入导丝后退出穿刺针，沿导丝将深静脉导管置入，置入深度一般约10cm。注射器连接胸腔置管确定回抽吸出胸腔积液后用缝线固定置管，并连接胸腔引流液收集袋。实验组在床边超声引导下观察积液位置，包括积液宽度及深度，积液距离皮肤深度，穿刺点与肝脏以及肺的关系。从而选择最佳合适穿刺点，待穿刺点确定后其余具体步骤与半盲穿法类似。

1.3穿刺效果考核

对实验组和对照组考核内容主要包括以下几方面：第一，胸腔穿刺平均置管时间， 指从消毒皮肤至连接引流袋的总时间。第二， 胸腔穿刺首次成功率， 指一次穿刺成功的人数/30人。 3.胸腔穿刺相关并发症发生率，即出现并发症人数/30人，其中穿刺并发症主要包括气胸、胸腔出血、胸膜反应、胸腔感染等。

1.4 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行统计学分析，计量数据用均数±标准差（x ± s）表示，统计学方法采用两组比较t检验，P <0.05表明有统计学意义。

2 结果

实验组与对照组比较， 实验组胸腔穿刺平均置管时间明显缩短（ 13.4 ± 2.6min vs 25.3± 3.7 min，P<0.05 ） ， 实验组胸腔穿刺首次成功率显著提高（ 96.3 % vs 83.5 %，P<0.05 ） ， 实验组胸腔穿刺并发症发生率明显减少（ 3.3% vs 10 %，P<0.05  ），两组比较均有明显统计学差异 （详见表1）。

3 讨论

胸腔穿刺术是临床常用操作技术，是每一位合格医师必须掌握的三大穿刺之一。胸腔穿刺術是胸腔积液诊断及治疗的重要手段， 通过穿刺引流胸腔积液可以促进呼吸功能恢复，防止胸腔粘连发生，同时对于穿刺液定性检验在疾病病因诊治等方面意义重大。超声的特点在于可以借助胸水和不含气的肺组织为声窗，从而确定胸水及胸膜与肺和周边比邻器官的解剖关系，超声的优势在于不仅能发现胸腔积液的有无，胸腔积液的宽度及深度，同时也可以确定积液距离皮肤深度以及穿刺点与肝脏以及肺的关系，最终准确指导穿刺进针部位、进针深度和进针方向。超声导向胸腔穿刺方法更加简便有效、定位准确。尤其在胸水量相对较少时，超声引导下对于胸腔穿刺的诊治更加优势明显。

对于初学者进行胸腔穿刺术，由于没有经验容易出现穿刺失败，同时增加穿刺相关并发症，例如出血风险，其中包括肋间血管出血，肺组织出血，甚至有可能刺入肝脏导致腹腔出血可能，严重腹腔出血需要开腹手术止血。超声引导下可以明显提高初学者的首次穿刺成功率，有利于增加临床实践自信心，为后期熟练掌握胸腔穿刺术打下基础。

我们的研究结果表明，床边超声全程引导胸腔穿刺的优势明显。超声引导下胸腔穿刺操作重复性高， 能显著提高穿刺的成功率，同时可以最大程度避免对重要脏器（如肝脏，脾脏）及血管的损伤， 有效减少并发症发生的可能性。

综上所述，床边超声引导在胸腔穿刺临床教学中起到极其重要的作用，有利于提高穿刺成功率，减少穿刺相关并发症，大幅度提高规培医生及医学实习生临床教学的效果。

参考文献：

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[4]董建刚，王芸，冯锁民. 超声定位下两种胸腔穿刺术效果对比[ J ].中国医药导刊，2012，14（9）：1473-1475.

作者简介：刘鸿，男，博士，主治医师，研究方向为心脏外科临床与教学。

通讯作者：马路遥，男，博士，主治医师，研究方向为心脏外科临床与教学