血浆凝血与纤溶标志物对弥散性血管内凝血早期诊断价值

李明明，韩庆伟，魏 源

（驻马店市第一人民医院检验科，河南 463000）

弥散性血管内凝血(DIC)是多种疾病或致病因子损伤全身微血管系统,激活凝血系统后产生以凝血-抗凝血失衡为特征的临床综合征,发生广泛的微血管血栓和难以控制的出血,甚至演变为多器官功能障碍。该病起病隐匿,早期无显著特征,发生后进展快、预后差、死亡率高。因此,早期识别和干预是降低DIC死亡率的关键。DIC诊断迄今尚无金标准,中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(CDSS)[1]在DIC诊断的灵敏度、特异度等方面显示良好的效果。DIC发病与血管内皮细胞及凝血、纤溶系统相关,相关分子标志物,如血栓调节蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、纤溶酶-2α纤溶酶抑制物复合物(PIC)、D二聚体(D-D)检测可在DIC发生时甚至发生前提示凝血及纤溶激活状态,可作为早期诊断的重要参考[2]。本文选择我院2018年1月—2020年10月临床上疑似DIC患者92例,采用回顾性分析探讨TM、TAT、PIC、D-D对DIC早期诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床上疑似DIC患者92例,以CDSS作为诊断金标准分为DIC组41例和非DIC组51例。DIC组男性28例、女性13例,年龄60.28±7.54岁;非DIC组男性37例、女性14例,年龄61.85±7.98岁;纳入标准：(1)年龄18～75岁;(2)存在脓毒症、重症感染等能潜在导致DIC的疾病;(3)凝血功能紊乱(符合下列任意一项)：凝血酶原时间延长＞3 s,D-D＞5 mg/L,纤维蛋白降解产物(FDP)＞10μg/mL,纤维蛋白原＜1.0 g/L,血小板＜120×109/L。排除标准：(1)合并血液系统恶性肿瘤;(2)先天性凝血障碍;(3)严重肝病,Child-Pugh肝功能分级C级;(4)合并其他可引起血小板变化的疾病,如血小板减少性紫癜,脾机能亢进等;(5)近期有抗凝药物服用史。选择同期健康体检者40例作为对照组,男性27例、女性13例,年龄61.78±7.29岁。三组性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准,所有研究对象签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院当日空腹静脉采血,2 h内以3 000 r/min离心15 min,EP管收集至少0.5 mL血浆,-80℃保存待检。采用日本SYSMEX公司HIS CL-5000型全自动免疫分析仪及试剂盒,高敏化学发光法检测血浆TM、TAT、PIC、D-D水平。正常参考值：TM 20～35 TU/mL;TAT 1.0～1.9 ng/mL;PIC 0.8～1.2μg/mL;D-D＜0.5 mg/L。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示,多组间比较采用方差分析,两组间比较采用t检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义;绘制ROC曲线,计算曲线下面积(AUC),越接近1表示诊断价值越高。

2 结 果

2.1 三组TM、TAT、PIC、D-D水平比较 三组间TM、TAT、PIC、D-D水平比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);DIC组TM、TAT、PIC、D-D水 平 高 于 非DIC组和对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);非DIC组TM、TAT、PIC、D-D高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组TM、TAT、PIC、D-D水平比较

2.2 TM、TAT、PIC、D-D指 标 对DIC的 诊 断 效能TM诊断DIC阈值为19.02 TU/mL,AUC为0.708,灵敏度为82.93%,特异度为80.39%,约登指数为0.63;TAT诊断阈值为25.20 ng/mL,AUC为0.719,灵敏度为78.04%,特异度为72.54%,约登指数为0.51;PIC诊断阈值为2.52μg/mL,AUC为0.668,灵敏度为73.17%,特异度为68.63%,约登指数为0.42;D-D诊断阈值为10.75 mg/L,AUC为0.775,灵敏度为85.37%,特异度为76.47%,约登指数为0.62;TM、TAT、PIC、D-D联合检测诊断DIC的AUC为0.826,灵敏度为92.68%,特异度为86.27%,约登指数为0.79,均高于单项检测。见图1。

图1 TM、TAT、PIC、D-D诊断DIC的ROC曲线图

3 讨 论

全身凝血系统激活是DIC最重要的特征,血小板和凝血因子因持续损耗而明显减少,从而引发难以控制的出血倾向[3]。DIC病程分为三期[4],早期呈现为高凝状态,临床上无显著特征,诊断难度大;之后为消耗性低凝期,皮肤黏膜等多部位广泛出血为主要特征;最后机体呈现继发性纤溶功能亢进状态,以出血加重、难以控制为主要表现,甚至出现休克、多器官功能障碍综合征,导致死亡。早期及时发现并阻断DIC进程可有效改善预后,降低病死率。

日本血栓与止血协会(ISTH)标准、日本卫生福利部(JMHW)标准和日本急诊医学学会(JAAM)标准是国际上较为常用的DIC积分系统,但均存在一定的不足,对国人DIC的诊断价值尚未得到完全肯定。我国于2012年制定CDSS标准,并于2017年进行更新,具有简单易行、敏感度、特异度高等特点,且未限制病种,已在国内广泛应用,但仍存在提升空间。血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标是检测DIC患者凝血功能的主要方法,但用于诊断DIC不够灵敏,出现异常时往往凝血功能已严重紊乱,诊断价值有限[5]。随着对DIC研究的深入,发现血浆凝血和纤溶标志物可提高临床诊断DIC效果,指导预后判断。

凝血分子标志物与凝血功能、纤溶功能和血管内皮功能有关。TM是血管内皮细胞分泌的蛋白质,存在于内皮细胞表面,与凝血酶特异性结合形成复合物产生抗凝作用[6]。由于只有内皮细胞受损后,血浆中才能检测到TM,因而是内皮细胞受损的标志。凝血酶水平可反映机体凝血功能亢进和血栓形成倾向,但半衰期极短,检测难度较大[7]。TAT检测相对简单,常用来评估凝血激活程度,其水平升高与血栓密切相关,对预测血栓早期十分有用[8]。本研究结果显示,DIC组TM、TAT水平高于非DIC组和对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),说明DIC发生发展与内皮细胞损伤的严重程度密切相关。ROC曲线分析显示,TM、TAT的AUC分别为0.708、0.719,对DIC早期诊断具有一定价值,但需要排除糖尿病、心梗等其他导致内皮细胞受损的疾病,避免误诊。

DIC早期呈现高凝状态,在病程第三个阶段才会出现明显纤溶亢进。D-D交联纤维蛋白降解产物,反映继发性纤溶状态,是DIC诊断的常用标志物。纤溶酶是纤溶激活最终的产物,与α2纤溶酶抑制物结合后失活,形成PIC[9]。本研究显示,DIC组D-D、PIC水平高于非DIC组和对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),证实DIC的发生发展与机体纤溶状态关系密切。ROC曲线分析显示,D-D、PIC的AUC分别为0.775、0.668。D-D作为诊断常用标志物,具有较好的诊断效能,但PIC对DIC诊断敏感度和特异度不高,不足以作为单独的诊断指标。D-D、TM、TAT、PIC四项指标联合诊断DIC,AUC为0.826,敏感度为92.68%,特异度为86.27%,约登指数为0.79,明显高于单项检测,具有较高的诊断价值。

综上所述,单独检测血浆TAT、TM、PIC、D-D诊断DIC均具有一定的诊断效能,但未达到理想效果,在采用D-D等常用指标的同时,可考虑联合检测TM、TAT、PIC等指标,可有效提高诊断DIC效能,可作为DIC早期诊断和治疗的依据。