关节镜下保留残端重建前交叉韧带术对股四头肌萎缩的影响*

熊晓扬，钱平康，徐 锋，孙斌峰，董 燚，吴晓峰

（南京中医药大学附属昆山市中医医院关节骨科，江苏 215300）

前交叉韧带在人体膝关节机械向前保持稳定和本体感觉中居重要地位[1],损伤后容易导致膝关节不稳,后期还会加速膝关节退化[2]。关节镜下韧带重建手术是目前前交叉韧带损伤最主要的治疗方式,但术后因患肢固定,常发生废用性肌萎缩,其中股四头肌萎缩发生最早、进展最快、恢复最慢,对膝关节功能产生重大影响。膝关节前交叉韧带重建术后本体感觉恢复不良是造成患者膝关节不稳以及肌肉萎缩的主要原因[3]。保留残端重建前交叉韧带可以保存本体感受器,通过兴奋本体感觉感受器可以引起神经肌肉反射,提高患者的主观感受[4]。本研究选择2014年1月—2016年6月在我院收治的51例前交叉韧带损伤患者,观察关节镜下保留残端重建前交叉韧带术后对股四头肌萎缩及膝关节稳定性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前交叉韧带损伤患者51例,采用信封法随机分为保留残端组27例和清除残端组24例。保留残端组中男性20例,女性7例,平均年龄33.8±10.7岁;左侧12例,右侧15例。清除残端组中男性18例,女性6例,平均年龄33.0±11.2岁;左侧11例,右侧13例。两组患者性别、年龄、伤侧比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均有明确损伤史,表现为膝关节肿胀、疼痛、活动不利、关节不稳等症状。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：所有患者由同一组医师完成手术。患者取平卧位,静脉麻醉联合股神经阻滞麻醉,常规消毒铺无菌巾单,止血带充气(50 mmHg)。从前外侧入路进关节镜手术器械,于内侧胫骨平台关节面下3 cm、胫骨结节内侧1 cm处作斜形切口,暴露半腱肌肌腱和股薄肌肌腱,清理副腱取出肌腱,对折后编织成4股移植物,测量移植物直径,湿纱布包裹备用。作前内侧入路,保留残端组保留前交叉韧带残端约1/3,清除残端组则清除韧带残端。建立前交叉韧带胫骨隧道及股骨隧道,将制备好的移植肌腱穿过胫骨与股骨预留骨道,保持张力下将肌腱固定于骨道,股骨端用RigidFix固定,胫骨端用IntraFix固定。术后患膝弹力绷带包扎,可调支具0°位固定。

1.2.2 术后康复：术后患膝0°位支具外固定8周,膝部冷敷早晚各1次,术后第2天开始主动股四头肌功能锻炼,被动膝关节屈曲功能锻炼。术后2周内膝关节被动屈曲45°,佩戴支具伸直位0°扶拐不负重行走。术后4周膝关节屈曲90°,佩戴支具伸直位0°位部分负重行走。术后5～8周逐步屈膝达120°,佩戴支具部分负重行走,负重力量逐渐加大。8周后去除拐杖和支具,3个月后基本恢复日常的生活工作,术后6～12个月逐渐恢复体育锻炼。

1.3 疗效评定 随访时间24～48个月,平均30.75±5.75个月。分别于康复治疗前及术后3个月、6个月、9个月、12个月及24个月进行膝关节功能评定,并测定患肢股四头肌周径萎缩指数[5],观察康复治疗期间并发症发生情况。膝关节功能评定采用Lysholm膝关节评分标准[6]。股四头肌周径萎缩指数测定：用软尺测量双侧髌骨上沿10 cm处大腿周径,测量3次取平均值。股四头肌周径萎缩指数=(健肢周径-患肢周径)/健肢周径×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术前后膝关节功能比较 两组术前Lysholm评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组术后3个月、6个月、9个月、12个月及24个月Lysholm评分均高于术前,差异均有统计学意义(P＜0.01);术后3个月、6个月两组Lysholm评分差异均无统计学意义(P＞0.05);术后9个月、12个月及24个月保留残端组Lysholm评分高于清除残端组,差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组手术前后Lysholm膝关节功能评分比较分

2.2 两组股四头肌周径萎缩指数比较 两组术后股四头肌周径萎缩指数均较术前逐渐降低,两组术前、术后3个月、6个月及24个月股四头肌周径萎缩指数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);术后9个月、12个月保留残端组股四头肌周径萎缩指数低于清除残端组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后股四头肌周径萎缩指数比较%

3 讨 论

膝关节前交叉韧带是膝关节控制前方稳定的主要结构,损伤后常导致膝关节前直向不稳定[7]。行走或者活动时膝关节错动产生继发性损伤,加速膝关节蜕变,缩短关节使用寿命,甚至在后期需行关节置换等治疗[8]。前交叉韧带不仅为膝关节提供静态稳定作用,同时具有神经传入功能,通过神经反射维持膝关节的动态稳定[9]。膝关节镜下行前交叉韧带重建术是目前国际公认的治疗方式。许多学者采用自体肌腱重建韧带取得较满意的临床疗效[10]。本体感觉是指肌肉、肌腱、关节等运动器官在运动和静止时产生的感觉,运动中肌肉、肌腱、韧带等组织的长度和张力的改变引起本体感觉感受器兴奋[9]。前交叉韧带急性损伤断裂后机械感受器血供突然中断,机械感受器数量减少及形态萎缩,膝关节本体感觉减弱,导致中枢神经系统不能及时协调控制膝关节周围肌肉活动,久而久之发生肌肉失用性肌力减弱[11]。膝关节前交叉韧带重建术后本体感觉恢复不良是造成患者膝关节不稳及功能恢复不良的主要原因[3]。有文献报道,保留交叉韧带的膝关节本体感觉好于切除交叉韧带的膝关节本体感觉[12]。保留残端重建前交叉韧带使得保存的本体感受器兴奋可以引起神经肌肉反射,而残端的滑膜组织也为移植的肌腱提供血运,同时有利于神经感受器的建立[13]。因此,前交叉韧带不仅是力学稳定装置,也是提供本体感觉的感受器官,对启动膝关节肌肉反射性保护和稳定方面具有重要作用。

本研究结果发现,保留残端组术后9个月、12个月、24个月Lysholm膝关节功能评分为90.33±2.40分、92.82±2.75分和93.85±2.49分,分别高于清除残端组的86.42±3.30分,88.25±3.33分和91.29±2.42分,差异均有统计学意义(P＜0.01)。术后两组的股四头肌萎缩指数均较术前逐渐降低,术后9个月、12个月保留残端组股四头肌周径萎缩指数为(1.66±0.41)%和(1.53±0.41)%,分别低于清除残端组的(1.92±0.52)%和(1.82±0.51)%,差异均有统计学意义(P＜0.05)。本研究两组术后均造成股四头肌萎缩,但保留残端重建韧带手术对股四头肌萎缩影响较小,膝关节稳定性更高,其原因是由于保留了本体感受器,中枢神经系统能有效协调控制膝关节周围肌肉活动,减轻肌肉萎缩。