超声引导下收肌管阻滞对半月板修复术患者镇痛效果及对股四头肌肌力影响

南晓娟， 张琳刚， 任 军， 鲁冬青， 南晓勇， 张俊燕

运城市中心医院1.麻醉科；2.急诊科；3.耳鼻咽喉头颈外科；4.超声科；5.医学影像科，山西 运城 044000

半月板修复术也被叫做半月板修补术，在膝关节镜下缝合并修补出现损伤的半月板，是对半月板损伤的主要治疗方式[1]，具有手术见效快、创伤小等优势。但是，患者的术后功能锻炼以及股四头肌肌力恢复非常重要，而这些的恢复都需要接受较高的镇痛效果[2]。目前，临床上所采用的椎管内镇痛，持续效果较短，且麻醉效果结束后，疼痛剧烈，容易对患者的治疗依从性造成影响，进而影响关节恢复[3]。神经阻滞是一种新型止痛方式，具有成本低、见效快、并发症较少的优点，但是，对于其选择应较为慎重，如常规蛛网膜下阻滞可能会导致关节的制动时间较长，影响患者的预后[4]。超声引导联合收肌管阻滞镇痛效果较高，且对四头肌肌力的影响较低，有利于早期的功能恢复[5]。本研究旨在探讨超声引导下收肌管阻滞对半月板修复术患者的镇痛效果及对股四头肌肌力的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5—7月运城市中心医院收治的84例接受半月板修复术的患者为研究对象。纳入标准：(1)于我院接受膝关节镜下半月板修复术；(2)无麻醉药物禁忌证；(3)年龄>18岁；(4)无神经系统疾病。排除标准：(1)存在长时间的腰腿疼痛情况；(2)心、肺等脏器出现严重功能障碍；(3)存在严重凝血功能障碍；(4)存在脊柱外伤或者退行疾病；(5)3个月内采取了抗凝药治疗。根据随机数字表法将患者分为观察组与常规组，每组各42例。观察组患者年龄24～53岁，平均年龄(35.93±5.43)岁；男性20例，女性22例；平均体质量指数(20.44±1.39)kg/m2。常规组患者年龄24～53岁，平均年龄(35.14±5.19)岁；男性21例，女性21例；平均体质量指数(20.19±1.28)kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入选者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 两组患者均进入麻醉室，创建静脉通道，推注乳酸林格液，并进行血压、血氧饱和度、心电图、心率等生命体征监护，两组患者均接受了蛛网膜下腔阻滞并给予术中麻醉。患者采用侧卧位，在L3～L4之间进行间隙穿刺，麻醉采用罗哌卡因注射液(河北一品制药有限公司，国药准字：H20113463)与10%的葡萄糖稀释至2～3 ml，并将麻醉平面控制在T10水平上。观察组则在超声引导下给予收肌管阻滞手术：麻醉前于仰卧位大腿外旋，显露大腿内侧，进行消毒处理，然后将超声探头放在大腿中间或大腿内侧。如果未立即显示动脉，可以通过腹股沟超声追踪足端的动脉，一旦动脉得到确认，即可在平面内，由外向内进针至股动脉方向，当针尖显示在动脉的外侧，回抽无血后，先注射生理盐水1～2 ml，以确保注射位置的准确性。如果位置正确，注入15 ml的0.3%浓度罗哌卡因，对收肌管阻滞，回抽无血后，先注射1～2 ml的生理盐水，以确认注射的位置是否正确。如果位置正确，注入0.3%罗哌卡因15 ml，对于收肌管阻滞则不会马上显示。两组患者术后接受康复训练：(1)平卧位，将踝关节内外旋转和屈伸20次，每次进行5组；(2)平卧位，伸膝后并保持，抬高离床面10 cm，每次仅限40 s，每次3组；(3)连续收缩四头肌肌肉6次/s，每次进行100次。

1.3 观察指标 比较两组患者术后3、6、12 h的镇痛效果、股四头肌肌力，以及住院期间出现的不良反应。(1)术后3、6、12 h镇痛效果：于术后3、6、12 h在静息状态和运动状态时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价患者治疗前后的疼痛评分，总共10分，评分越高表示疼痛程度越严重。(2)术后3、6、12 h股四头肌肌力情况：0级为未触及就有肌肉收缩出现(0分)；1级为触及会出现肌肉收缩，但不存在关节收缩(0～1分)；2级为去除重力影响，能够完成关节范围内的活动(1～2分)；3级为能够对抗重力完成关节范围内活动，但无法对抗阻力(2～3分)；4级为能够对抗重力和轻度阻力并完成关节活动范围运动(3～4分)；5级为对抗重力和阻力并能够在活动范围进行关节运动(4～5分)。(3)住院期间不良反应发生情况：记录两组患者住院期间出现的恶心、呕吐、发烧等不良反应。

2 结果

2.1 两组患者术后3、6、12 h镇痛效果比较 观察组术后3、6、12 h的静息状态、运动状态下VAS评分均显著低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后3、6、12 h的VAS评分比较评分/分)

2.2 两组患者术后3、6、12 h股四头肌肌力比较 观察组术后3、6、12 h的股四头肌肌力评分均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后3、6、12 h股四头肌肌力比较评分/分)

2.3 两组患者不良反应发生率比较 观察组发生恶心2例、呕吐2例、发烧3例，不良反应发生率为16.67%(7/42)。常规组发生恶心3例、呕吐3例、发烧2例，不良反应发生率为19.05%(8/42)。两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.081，P>0.05)。

3 讨论

半月板修复术是针对膝关节损伤破坏半月板最有效的治疗手段之一，由于疾病位置特殊，导致其疗效受到患者早期康复训练的影响[6-8]。患者在早期接受康复训练，能够促进膝关节功能的恢复，预防术后出现粘连等情况[9]。而患者术后带来的疼痛会影响其康复情况。目前，临床上常用静脉镇痛，其可作用于全身，不良反应较多[10-12]。蛛网膜下腔阻滞的效果确切，但并不适用于老年患者[13]。目前，在半月板修复术中常采用蛛网膜下腔阻滞，少有采用收肌管阻滞。本研究采用超声引导下收肌管阻滞，探讨其镇痛效果和安全性。

神经阻滞的原理是将麻醉药物注射至神经周围，并使其充分扩散[14]。本研究采用超声引导，能够避免因无法观察局部麻醉药物的扩散，而达不到麻醉效果，并且还能防止伤害到神经和周围的血管[15-16]。在超声引导下，能够清楚地观察到神经结构和穿刺针，并能够将导管的前端放于神经表面，使麻醉药物充分扩散到股神经周围[17]。本研究结果显示，观察组术后3、6、12 h静息状态和运动状态下VAS评分均显著低于常规组(P<0.05)。分析原因可能为，本研究采用超声引导，将导管放置神经鞘膜，并向内注入麻醉药物，在充分弥散后，不仅能够对股外侧的皮神经和闭孔神经进行阻碍，还能够阻断外周神经的疼痛信号传送，进而达到镇痛的效果[18-19]。股四头肌由股中间肌、股直肌、股内侧及股外侧肌共同构成，主要负责小腿屈伸、大腿屈伸以及屈髋关节的功能。膝关节受损会对因保护性抑制作用效果以及废用性萎缩的因素，导致股四头肌及下肢肌力功能出现减退，所以，对于股四头肌肌力的恢复是半月板修复术术后恢复的重要因素[20]。本研究结果显示，观察组术后3、6、12 h的股四头肌肌力评分均显著高于常规组(P<0.05)。这提示，采用超声引导下收肌管阻滞麻醉更有利于半月板修复术患者术后股四头肌肌力的早期恢复。本研究结果显示，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明，超声引导下收肌管阻滞并不会增加不良反应发生率，其安全性较高。本研究尚存在不足之处，如患者数量较少，且研究的时间较短，并未采取长时间的随访，研究结果可能存在一定误差，仍需要扩大患者数量并延长时间进行进一步分析。

综上所述，超声引导下收肌管阻滞可以为膝关节镜下半月板修复术提供效果较高的术后镇痛，并且能够恢复患者早期四头肌肌力，从而进行早期功能的恢复，且安全性较高。