不同超滤率对糖尿病肾病患者维持性血液透析中低血压及心血管死亡发生率影响

焦占峰， 张宜明， 马小芬， 李 相， 张 晶， 李 洋， 王亚芬

济宁医学院附属医院1.肾内科；2.消化内科，山东 济宁 272029

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是由糖尿病微血管病变导致的以糖尿病性肾小球硬化症为主要特点的肾病，随着病情加重，肾功能持续恶化[1]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是改善DN患者生活质量、延长存活时间的主要保守方案[2-3]。低血压是MHD中的常见并发症，不仅影响透析顺利进行，还可能导致透析血流量减少，进而降低透析充分性[4-5]。超滤率(ultrafiltration rate，UFR)是指在透析过程中体内水分被移出体外的速率。有研究认为，不同UFR造成的血流动力学改变可能对心血管系统的安全性产生影响[6]。本研究旨在探讨不同UFR对DN患者MHD中低血压及心血管死亡发生率的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取济宁医学院附属医院自2018年1月至2020年1月收治的接受MHD治疗的228例DN患者为研究对象。纳入标准：符合DN诊断标准[7]；透析时间>3个月；年龄≥18岁；透析开始前3个月内无外科手术史；规律接受治疗及检查。排除标准：既往明确心脏病史；合并严重肝肺疾病；合并急慢性感染、恶性肿瘤；无法按照医嘱完成透析；妊娠或哺乳期女性。在透析开始后第91～120天计算患者UFR，公式：UFR=每次实际脱水量(ml)/[干体质量(kg)×每次透析时间(h)]。根据UFR三分位数法将患者分入低UFR组[UFR<7.82 ml/(kg·h)，n=73]、中UFR组[7.82 ml/(kg·h)≤UFR<10.96 ml/(kg·h)，n=77]、高UFR组[UFR≥10.96 ml/(kg·h)，n=78]。低UFR组中，男性40例，女性33例，年龄43～78岁；中UFR组中，男性41例，女性36例，年龄41～78岁；高UFR组中，男性39例，女性39例，年龄38～76岁。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 MHD方法 患者均采用每周3次、单次3～4 h的透析方案。参数如下：透析血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min(碳酸氢盐透析液)，透析液温度36～37℃，透析液钾离子2.0 mmol/L、钙离子1.5 mmol/L、钠离子140.0 mmol/L。

1.3 随访及观察指标 记录患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数、透析时间、透析前血压、透析前实验室指标(全段甲状旁腺激素、白蛋白、超敏C反应蛋白)等。收集患者入组后持续3个月MHD中低血压发生情况。低血压是指血液透析过程中动脉收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或动脉收缩压下降至90 mmHg及以下，患者可伴或不伴有低血压症状。随访从患者透析第121天开始，截止至2021年1月1日或该日期前患者死亡当日。患者死亡原因以病例死亡诊断判定，死因为心肌梗死、恶性心律失常、充血性心力衰竭、死亡归于心血管死亡组，其余归于非心血管死亡组。

2 结果

2.1 低、中、高UFR组低血压和心血管死亡发生率比较 228例患者中，发生低血压83例(36.4%)。低、中、高UFR组低血压发生率分别为23.3%(17/73)、24.7%(19/77)、60.3%(47/78)，低、中UFR组的低血压发生率均低于高UFR组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访期间共死亡40例，死因依次为心血管疾病20例、营养不良12例、感染5例、其他3例，即20例死因为心血管疾病的患者为心血管死亡组，其余208例患者为非心血管死亡组。低、中、高UFR组心血管死亡发生率分别为4.1%(3/73)、6.5%(5/77)、15.4%(12/78)，低、中UFR组的心血管死亡发生率均低于高UFR组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 低、中、高UFR组生存情况比较 低、中UFR组总存活率高于高UFR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 低、中、高UFR组生存情况比较

2.3 心血管死亡单因素分析 心血管死亡组和非心血管死亡组透析时间、超敏C反应蛋白水平、透析中低血压发生率、UFR分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 心血管死亡单因素分析/例(百分率/%)

2.4 心血管死亡多因素分析 透析时间长、高超敏C反应蛋白水平、低血压、高UFR是接受MHD的DN患者心血管死亡的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 心血管死亡多因素分析

3 讨论

UFR升高会增加MHD患者的病死率，这可能与过快的超滤会增加各个脏器负荷并导致其功能损伤相关[8-9]。心血管死亡是MHD最严重的并发症之一，也是MHD的首要死因，其机制为MHD中因血流动力学改变而引起心脏组织缺血及后续低血压、心律失常、心脏重塑等严重结局出现[10-11]。UFR是导致MHD患者血流动力学变化的主要因素。本研究结果显示：低、中、高UFR组低血压发生率分别为23.3%(17/73)、24.7%(19/77)、60.3%(47/78)，低、中UFR组的低血压发生率均低于高UFR组，差异有统计学意义(P<0.05)。低血压可导致MHD患者残余肾功能进一步减退，是各种心血管并发症的促发因素。多项研究表明，持续MHD中频繁出现低血压的患者透析效果较差，远期死亡风险高于未出现低血压的患者[12-13]。有效血容量减少也是低血压发生的常见原因，而高UFR状态会使人体血液短时间内进入外循环，减少有效循环容量，导致低血压出现。

本研究结果还显示：低、中、高UFR组心血管死亡发生率分别为4.1%(3/73)、6.5%(5/77)、15.4%(12/78)，低、中UFR组的心血管死亡发生率均低于高UFR组，差异有统计学意义(P<0.05)；低、中UFR组总存活率高于高UFR组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，高UFR可对MHD患者的生存状况产生负面影响。其可能机制为高UFR引起血流动力学波动增加，低血压等的出现会导致患者心肌缺血，并最终诱发心脏重塑，破坏心脏循环功能，为心血管死亡事件发生奠定基础[14-15]。本研究中，Cox回归模型分析发现，低血压、高UFR是接受MHD的DN患者心血管死亡的独立危险因素(P<0.05)。高UFR虽可短时间内迅速清除体内代谢废物，但由于循环体液迅速增加和减少，会导致患者血压波动大，心肌缺血风险上升，长此以往，患者严重心脏并发症死亡风险也上升。透析时间长、高超敏C反应蛋白水平也是接受MHD的DN患者心血管死亡的独立危险因素(P<0.05)。张楠等[16]研究认为，MHD患者处于不同程度的全身炎症状态，随着透析时间延长，炎症反应逐步加剧，超敏C反应蛋白等炎症指标对患者心血管并发症的发生具有监测作用。

综上所述，高UFR会增加DN患者MHD中低血压的发生风险，高UFR、低血压是接受MHD的DN患者发生心血管死亡事件的独立危险因素。在MHD开展过程中，临床医师应增加对UFR选择合理性的关注，监测低血压的出现，积极降低心血管死亡发生率。