切开复位克氏针与螺钉固定治疗小儿肱骨内上髁骨折比较研究

康 持， 赵仁欢， 陈 伟， 邓志强

四川省骨科医院 儿童骨科，四川 成都 610001

肱骨内上髁骨折是儿童最常见的骨折之一，占小儿肘部骨折的10%[1]。虽然,目前关于小儿肱骨内上髁骨折的治疗方法多样，但若选择不恰当的治疗方式，容易导致患儿出现畸形愈合、缺血坏死、肘内外翻畸形、迟发性尺神经麻痹等症状，严重影响患儿肘关节功能恢复与生活质量[2-3]。临床根据Jacob分型选择治疗方式，Ⅰ、Ⅱ型骨折在诊断和治疗上较为简单，常通过石膏托外固定等非手术治疗，而Ⅲ、Ⅳ型骨折治疗较难，建议选择切开复位内固定、闭合复位内固定等手术治疗[4-5]。但有研究发现，不同内固定植入物对骨折患者的治疗效果存在差异[6]。本研究旨在比较切开复位克氏针与螺钉固定治疗小儿肱骨内上髁骨折的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年1月至2020年12月四川省骨科医院收治的78例肱骨内上髁骨折患儿为研究对象。纳入标准：(1)均为新鲜闭合性骨折，均进行外科手术，并经影像学检查证实为肱骨内上髁骨折；(2)骨折移位>5 mm；(3)患儿家属均已签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他重要脏器损伤者；(2)存在开放性骨折以及同侧上肢其他部位骨折者；(3)肘关节先天畸形者；(4)精神病史或认知、语言功能障碍者；(5)临床资料不全者；(6)无法配合本研究随访者。根据治疗内固定方法将患儿分为克氏针组(n=32)、螺钉组(n=46)。克氏针组中，男性18例，女性14例；平均年龄(7.48±1.24)岁；骨折侧别：左侧12例，右侧20例；致伤原因：摔伤9例，坠落伤12例，交通伤11例。螺钉组中，男性24例，女性22例；平均年龄(7.54±1.22)岁；骨折侧别：左侧16例，右侧30例；致伤原因：摔伤13例，坠落伤17例，交通伤16例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患儿术前需仔细检查血管神经完整性，进入手术室后采用静脉复合、臂丛阻滞全身麻醉，并协助患儿取仰卧位，肘关节放于伸直位，常规消毒铺巾后使用弹力橡胶带绑扎于肱骨中上段进行驱血，随后行肘内侧入路、纵弧形切口，切开皮肤、皮下组织，沿肱三头肌和肱肌间隙进入，显露肱骨内上髁，随后吸取显露骨折处的关节腔积血及骨断端间积血，注意在显露骨折端过程中要警惕尺神经损伤的问题。清理骨折端后，用手将患儿患肢旋后、肘关节屈曲约30°位，从而对移位骨折进行复位，经c臂透视证实骨折复位成功后，首选采用巾钳钳夹骨折两端并进行固定。克氏针组采用直径1.5 mm的2～3枚光滑的克氏针自肱骨内外髁处交叉打入，将骨折块固定后被动活动肘关节，最后c臂观察骨折断端是否有移位，肘关节活动度是否满意，若满意则充分止血后闭合切口。螺钉组采用直径3.0 mm的1枚空心螺钉+1枚克氏针(防止旋转)进行固定，常规使用垫片，若骨折块粉碎则使用垫片防止加压时骨折块破裂。最后经c臂确定内固定位置、方向和深度满意后，冲洗后缝合切口。两组患儿术后均屈肘90°前臂中立位石膏托外固定，同时鼓励患儿早期手部活动。其中，克氏针组术后3～4周拆除石膏更换可拆卸支具，并进行功能锻炼；螺钉组术后2周拆除石膏更换可拆卸支具，进行功能锻炼。

1.3 观察指标及疗效评价标准 所有患儿出院后均通过电话或上门等方式进行随访，随访时间5～24个月。随访时测量并记录两组患儿肘关节活动范围及外翻角度，随后根据Flynn标准[7]评价肘关节功能及外观，优：患儿骨折愈合后X线影像显示骨折处外形良好，肘关节外形正常，伸屈肘功能和携带角丢失0°～5°；良：患儿愈合后X线影像显示骨折处外形较正常稍差，肘关节外形正常，活动度减少和携带角丢失6°～10°；可，患儿愈合后X线影像显示骨折处出现轻微鱼尾畸形，肘关节外形异常，活动度减少和携带角丢失11°～15°；差，患儿愈合后X线影像显示骨折处外形严重紊乱，肘关节外形异常，活动度减少和携带角丢失>15°。记录两组患儿手术时间、骨折愈合时间、内固定取出时间及肘关节功能恢复时间。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组患儿末次随访肘关节功能比较 克氏针组患儿末次随访肘关节功能优良率为93.75%(30/32)，与螺钉组的91.30%(42/46)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿末次随访肘关节功能比较/例(百分率/%)

2.2 两组患儿末次随访时外观恢复优良率比较 克氏针组患儿末次随访时肘关节外观恢复优良率为90.63%(29/32)，与螺钉组的89.13%(41/46)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿末次随访时外观恢复优良率比较/例(百分率/%)

2.3 两组患儿手术、骨折愈合、内固定取出及肘关节功能恢复时间比较 两组患儿手术和骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。克氏针组患儿内固定取出时间短于螺钉组，肘关节功能恢复时间长于螺钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿手术、骨折愈合、内固定取出及肘关节功能恢复时间比较

3 典型病例

病例1：患儿女性，12岁，右肱骨内上髁骨骺骨折(图1a)，采用切开复位空心加压螺钉+克氏针内固定治疗(图1b)。术后5个月复查X线影像，骨折已愈合(图1c)，功能照显示伤肢与健侧功能基本一致，外观无畸形(图1d)。

图1 病例1患儿治疗前后比较(a.右肱骨内上髁骨骺骨折；b.切开复位空心加压螺钉+克氏针内固定治疗；c.骨折愈合；d.功能照)

病例2：患儿女性，10岁，左肱骨内上髁骨骺骨折(图2a)，采用切开复位克氏针+钢丝张力带内固定治疗(图2b)。术后10个月复查X线骨折已愈合(图2c)，功能照显示伤肢与健侧功能基本一致，外观无畸形(图2d)。

图2 病例2患儿治疗前后比较(a.右肱骨内上髁骨骺骨折；b.切开复位克氏针+钢丝张力带内固定治疗；c.骨折愈合；d.功能照)

4 讨论

肱骨内上髁骨折是指发生于肱骨内上髁处的撕脱骨折，多发于青少年和儿童，由于此年龄阶段的肱骨内上髁属于骨骺，尚未与肱骨下端融合，容易并发肘关节脱位及尺神经损伤[8-9]。目前，临床针对肱骨内上髁骨折的治疗主要包括手术、非手术治疗，其中，无骨折移位或轻度移位患者常采用石膏固定治疗[10]。而临床对于骨折移位>5 mm患者的治疗方案仍存在争议。有研究认为，手术治疗骨折移位>5 mm患者的疗效优于非手术治疗[11-12]。但另有研究认为，肱骨内上髁骨折移位>5 mm患者手术治疗与非手术治疗的疗效无差异[13]。目前，闭合复位克氏针固定与切开复位克氏针固定、螺钉固定等方式已成为临床治疗儿童移位型肱骨内上髁骨折的主要方法。

切开复位手术方法能够显露骨折端，通过从肱三头肌侧方入路，可有效保护尺神经，减少神经损伤，再结合内固定植入物有效固定骨折部位，促进患儿恢复[14]。其中，克氏针内固定且需要较长的外固定时间；螺钉是一种自攻螺钉，两端螺距不同，对骨折段起加压作用，内固定后外固定时间短，可早期活动[15]。本研究结果显示，克氏针组患儿末次随访时肘关节功能治疗效果、外观恢复优良率与螺钉组无明显差异，提示两种治疗方法均可有效使患儿骨折部位达到良好的固定及愈合效果，从而促进肘关节功能恢复正常。有研究表明，克氏针与拉力螺钉内固定治疗肱骨内上髁骨患儿治疗效果无明显差异[16]。而另有研究表明，螺钉内固定治疗肱骨内上髁骨折患儿的临床效果优于克氏针内固定治疗[17]。本研究结果显示，两组患儿手术时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示克氏针与螺钉固定手术除内固定物外，其过程无明显差异，手术时间、术后骨折愈合时间均一致，因此，临床可通过需求选择合适的内固定方法。有研究报道，螺钉内固定治疗容易导致年龄较小、骨骺仍未闭合的患儿出现骨骺发育异常，建议此类患儿选择克氏针固定治疗[18]。而本研究结果显示，与螺钉组比较，克氏针组患儿内固定取出时间更短，肘关节功能恢复时间更慢，原因可能为螺钉组固定效果更稳定，且术后2周可拆除石膏，进行功能锻炼，而克氏针需术后3～4周拆除石膏，再进行功能锻炼。因此，克氏针组患儿肘关节功能锻炼时间较螺钉组晚，且受克氏针影响，患儿在取出克氏针后肘关节功能才可逐渐恢复至正常水平，因此，克氏针组术后肘关节功能恢复时间与螺钉组比较明显延长。

综上所述，切开复位克氏针与螺钉固定在治疗肱骨内上髁骨折患儿中均可取得较好的临床效果，有效恢复肘关节功能与外观，但切开复位克氏针治疗后内固定取出时间更短，而螺钉固定治疗后肘关节功能恢复时间更快。