显微支撑喉镜手术声门区暴露困难的相关因素分析

刘言军 庞秀红 储九圣 毛明荣 徐六英

[摘要]目的分析显微支撑喉镜手术中声门区暴露困难的相关因素，为术前评估提供依据。方法采取前瞻性研究设计的方法，直接抽样法收集2020年1月至2021年1月江苏省泰州市人民医院收治的150例显

微支撑喉镜下各类外科手术（包括声带息肉、声带肉芽、声带囊肿、声带白斑、喉乳头状瘤、早期喉癌等）患者的临床资料，统计分析相关因素与声门区暴露困难（DLE）的关系。结果经单因素分析发现体重指数（BMI）、头颈屈伸度、颈围、舌颏距（HMD），甲颏距（TMD）、胸颏距（SMD）、改良Mallampati（MMT）3、4级及 Yamamoto 3、4级与支撑喉镜声门区暴露困难有关。logistic 回归分析显示，头颈屈伸度<90°、TMD <7.75 cm 和 HMD <6.35 cm 是 DLE 的独立危险因素。结论术前测量患者头颈屈伸度、TMD 和 HMD 对评估 DLE 具有重要意义。

[关键字]支撑喉镜;外科手术;声门暴露;相关因素

[中图分类号] R767.44  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0156-04

An analysis of the related factors of difficult laryngeal exposure in microsurgical laryngoscope surgery

LIU  Yanjun    PANG  Xiuhong    CHU  Jiusheng    MAO  Mingrong    XU  Liuying

Department of Otolaryngology， Jiangsu Taizhou People's Hospital， Jiangsu， Taizhou 225300， China

[Abstract] Objective To analyze the related factors of difficult laryngeal exposure （DLE） in microsurgical laryngoscope surgery to provide basis for preoperative evaluation. Methods With the method of prospective research design being adopted， the clinical data of 150 patients with operations under micro-laryngoscope （against vocal cord polyps， vocal cord granulation， vocal cord cyst， vocal cord leukoplakia， laryngeal papilloma， early laryngeal cancer， etc.） admitted to and treated in Jiangsu Taizhou People's Hospital from January 2020 to January 2021 were collected through direct sampling， and the relationships between the related factors and DLE were statistically analyzed. Results According to univariate analysis， the factors related to DLE under self-retaining laryngoscope included height and body mass index （BMI）， head and neck flexion and extension， neck circumference， hyoid-mental distance （HMD）， thyroid-mental distance （TMD）， sternum-mental distance （SMD）， the modified Mallampati test （MMT） class III and class IV and Yamamoto class III and class IV. Logistic regression analysis showed that head and neck flexion and extension <90° ， TMD <7.75 cm and HMD <6.35 cm were independent risk factors of DLE. Conclusion Preoperative measurement of the patients' head and neck flexion and extension， TMD and HMD is of great significance for evaluating DLE.

[Key words] Self-retaining laryngoscope; Surgical operation; Laryngeal exposure; Related factors

近年來，显微支撑喉镜是用来诊断和切除喉部或下咽部病变的常规手术方式，已在国内外广泛开展。部分患者支撑喉镜不能暴露整个喉部，出现声门区暴露困难（difficult laryngeal exposure， DLE）的情况，由于喉部暴露不足可能导致误诊、病变不完全清除或正常声带意外损伤[1]。因此，对手术患者进行术前评估有利于提前判断手术中存在 DLE 的可能性。目前术前预估 DLE 测量指标繁多，在预测 DLE 方面缺乏一致性，对于哪些参数是预测 DLE 最有价值的因素存在相当大的分歧。因此，本研究采取前瞻性研究的方法，统计分析显微支撑喉镜手术患者术前相关因素的临床数据，建立预测 DLE 最有价值的评估体系，为临床诊疗提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

采取前瞻性研究设计的方法，直接抽样法收集2020年1月至2021年1月在江苏省泰州市人民医院耳鼻咽喉科住院行全身麻醉支撑喉镜手术的150例患者的临床资料，其中男76例，女74例;年龄21～75岁，平均（44.33±10.63）岁。纳入标准：行支撑喉镜下操作的各类手术的患者，包括喉良性病变（声带息肉、声带肉芽、声带囊肿等）、喉癌前病变（声带白斑、喉乳头状瘤）及早期喉癌等。排除标准：①颈椎病及颈椎活动受限者;②有颈椎手术史者;③未成年者;④颞颌关节异常者;⑤颈部烧伤及瘢痕者;⑥未签署知情同意书者。所有参与者均同意本研究，本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

所有患者全麻气管插管后手术，全麻后以不垫肩的平卧位行支撑喉镜手术，所有手术均由同组医生完成，术中采用同一最小型号的支撑喉镜进行手术，避免因喉镜因素带来的误差。术中喉部显露情况参考Comack-Lehance分级[4]方法进行分级，Ⅰ级：声带全视野显露;Ⅱ级：声带或后连合局部显露;Ⅲ级：仅见会厌;Ⅳ级：无法显露会厌及声带。根据术中声门暴露情况进行分组，Comack-LehanceⅠ、Ⅱ级为非声门暴露困难组，Comack-LehanceⅢ、Ⅳ级为声门暴露困难组，其中非声门暴露困难组共98例，声门暴露困难组共52例。声门暴露困难组中41例经喉外压喉完成手术操作，8例在支撑喉镜辅以鼻内镜下完成，3例最终因无法暴露声门，改用局部麻醉下纤维喉镜完成手术。

1.3观察指标及评价标准

对所有病例资料建立数据库，由同一位测试者完成所有数据的详细测量和记录。①一般资料：性别、年龄、体重、体重指数（BMI）。②体表数据资料：使用卷尺或卡尺测量颈围、张口间距（上下牙齿间的距离）、头颈屈伸度（头部后仰至最大限度后，再做最大限度屈颈时的头颈部活动角度）、胸颏距（SMD）：胸骨上窝与下颌骨颏突距离、舌颏距（HMD）：舌骨与下颌骨颏突距离、甲颏距（TMD）：甲状软骨上切迹与下颌骨颏突。SMD、HMD、TMD 均为头部后仰达最大水平时的测量值。③特殊检查分级：间接喉镜下喉部 Yamamoto 分级[2]：1级：声带全可视;2级：仅声带后联合可视;3级：仅见会厌;4级：无法看到任何喉部结构。改良Mallampati（MMT）分级[3]，根据口咽部结构的可见度进行分级：1级：可见扁桃体、软腭、悬雍垂;2级：可见扁桃体上极、软腭、部分悬雍垂;3级：软腭部分可见;4级：只见硬腭。

1.4统计学分析

所有数据资料用 SPSS 22.0统计学软件进行处理，计量资料以（ x ±s）表示，采用独立 t 检验，性别、 MMT 分级及 Yamamoto 分级计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验;采用 Spearman 相关系数分析相关性，ROC 曲線分析寻找最佳临界值，多因素与声门暴露情况采用 logistic 回归分析，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1单因素分析

声门暴露困难组与非声门暴露困难组比较，MMT 分级、Yamamoto 分级、BMI、颈围、头颈屈伸度、SMD、 HMD 及 TMD 差异有统计学意义（P <0.001）;性别、年龄及张口间距差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

2.2多因素分析

经 ROC 曲线进行绘图，根据尤登指数确定 TMD、HMD 及 SMD 最佳临界值分别为7.75、6.35、15.65 cm。进行 logistic 回归分析，头颈屈伸度<90°、TMD <7.75 cm 和 HMD <6.35 cm 是 DLE 的独立危险因素，见图1、表2。

3讨论

随着显微支撑喉镜手术广泛运用于喉部良性病变、癌前病变及部分喉恶性肿瘤等声带病变的切除，声门前联合的充分暴露是支撑喉镜手术的先决条件，术中常因 DLE 的发生导致手术操作无法顺利进行，甚至出现损伤牙齿或咽喉软组织的情况，给临床工作带来诸多困难[5-6]。因此，临床需要建立一套针对 DLE 可行性较强的评估体系，且易于在常规医院环境中执行。

宋颖等[7]报道指出，张口间距与 DLE 的发生有关，是 DLE 的独立因素。本研究显示张口间距与 DLE 无关，笔者认为张口间距反映的是颞颌关节活动度，不能作为预测 DLE 的有效指标。BMI、颈围是否为 DLE 的危险因素目前存在争议[8]，但本研究结果显示，声门暴露困难组的 BMI、颈围与非声门暴露困难组相比较，差异有统计学意义（P <0.001），故 BMI、颈围是否为 DLE 的危险因素有待进一步研究。本研究结果显示，高 MMT（≥3级）和 Yamamoto（≥3级）分级较低分级（<3级）的患者发生 DLE 的概率更高，术前行 MMT 和 Yamamoto 分级可初步预估声门暴露的困难程度，但是其结果存在假阳性和假阴性可能，仍需联合多个解剖指标提高预测 DLE 的准确性[9]。本研究结果显示 HMD、TMD、SMD 与术中 DLE 明显相关，采用 ROC 曲线分析寻找最佳临界值以提高测量精确度，最终确定 TMD、HMD、SMD 最佳临界值为7.75、6.35、15.65 cm。此外， logistic 回归分析显示，头颈屈伸度<90°、HMD <6.35 cm 和 TMD <7.75 cm 是 DLE 的独立影响因素。头颈屈伸度以作为头颈部活动性的指标，认为其活动度下降与颈胸椎退行性病变有关，有限的头颈屈伸度被认为是 DLE 的一个重要因素[10]。国内外研究发现患者头颈屈伸度<90°时术中出现 DLE 的概率明显增加，对于评估 DLE 具有较高的价值[11-12]，结果与本研究一致。因此，本研究制订了简易可行的术前评估方法，当患者头颈屈伸度<90°、 HMD <6.35 cm 以及 TMD <7.75 cm 时，术中有极大可能会发生 DLE，具有较高的实用性。本研究因病例数有限，构建的评估体系不够全面，需要临床进一步探索完善支撑喉镜的预测指标。

本研究显示大部分支撑喉镜下 DLE 的患者可经喉外压喉完成手术操作，少部分无法暴露的患者可在支撑喉镜辅以鼻内镜下完成手术，其缺点是占用部分操作空间，会增加手术难度。国内外研究报道，可调节支撑喉镜辅以鼻内镜在 DLE 手术中取得了良好的效果[13-15]。纤维喉镜因手术范围局限、手术不够精细及需要患者密切配合等限制，只可作为最终 DLE 患者手术的补救措施。因此，对于良性病变者，术前充分评估声门暴露的困难程度，有助于术前准备相关的手术器械。对于恶性病变的患者，为了充分暴露切缘，术前评估尤为重要，对于声门暴露不佳者，需行开放性手术。总之，对影响声门暴露因素的研究，有助于支撐喉镜手术的顺利完成及减少并发症的发生。

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（收稿日期：2021-07-05）