焦虑抑郁情绪对高血压患者血压晨峰影响的研究进展

刘慧慧+张虹

[摘要] 随着医学研究的迅速发展，医学模式由单一的生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式迈进，我们不仅要关注患者生理疾病，更要关注患者的心理状态。高血压作为一种慢性疾病，其病程长，不能痊愈，属于一种身心疾病。在疾病的进展过程中，患者不仅忍受身体的痛苦，更要忍受巨大的心理负担，导致焦虑抑郁或加重原有的焦虑抑郁程度，严重者甚至会产生情绪障碍。焦虑抑郁情绪与高血压的发生、发展及其预后有密切关系，适当的焦虑抑郁是机体对外界环境变化的应激反应，但应激过度，机体将会进入失代偿阶段，患者会出现各种情绪障碍，其中焦虑、抑郁是最常见的情绪障碍，因此应积极关注高血压患者的心理健康。但根据目前我国高血压诊疗的现状，心理状态方面往往被忽视。本文旨在讨论焦虑抑郁情绪对原发性高血压患者血压晨峰影响的研究进展，提高对血压晨峰现象的深入认识，探讨更为有效的血压控制方案。

[关键词] 焦虑抑郁；高血压；血压变异性；血压晨峰

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）28-0161-04

高血压属于一种身心疾病，导致焦虑抑郁或者加重原有的焦虑抑郁程度，甚至产生情绪障碍[1-3]。研究结果证实[4-6]焦虑抑郁情绪与高血压的发生、发展及其预后有密切关系，但目前我国高血压诊疗往往忽视心理状态方面[7]。近年来，焦虑抑郁等情绪障碍与原发性高血压相关性的研究越来越多，国外一大型研究发现[8]，高血压患者中焦虑抑郁检出的比例高达25%～54%，同时流行病学调查发现，焦虑抑郁等不良情绪已经成为高血压的诱因之一，抑郁症患者在随访过程中患高血压的风险高达60%[9，10]。2014年国内学者李果等[11]组织的一项大型研究调查显示，在北京、广州、上海等5座城市的14所三级综合性医院心内科就诊的2123例患者中，存有焦虑情绪障碍的患者高达7.77%，存有抑郁情绪障碍的患者高达10.55%。

2016年发表于JAMA的一项前瞻性队列研究[12]纳入500 223例35～74岁的成年中国人显示我国高血压的患病率为32.5%，其诊断率、治疗率、控制率分别为30.5%、14.2%、4.2%；北京大学第三医院的一项关于高血压的研究纳入2187例患者，结果表明清晨时段血压的达标率不足50%[13]。我国高血压患者人数众多，但其治疗率和控制率偏低，清晨时段血压的控制尤其不满意，由此可见我国高血压防治形势极其严峻。

1 血压变异性及血压晨峰

20世纪80年代初，随着24 h动态血压监测技术在临床上的广泛运用，提出了血压变异性的概念，血压变异性是指一定时间内的血压的变化程度。越来越多的研究表明，血压变异性与各个系统器官病变密切相关。血压晨峰的概念首次由日本Kario等[14]学者于2003年提出，血压晨峰现象通常发生在清晨6：00～10：00，血压晨峰增高对人体不利，有研究证实血压晨峰与心血管疾病的发生及预后明显相关，并且独立于24 h血压平均水平，是心血管事件的独立危险因素[15]，可预测卒中的发生。血压晨峰每升高10 mmHg，卒中风险升高1倍[16]。国内外陆续一些研究发现[17-19]情绪因素不仅会增加高血压患者血压变异性及血压晨峰，而且增加心脑血管事件的发生率及死亡率，与此同时高血压更容易使患者产生焦虑抑郁等情绪障碍，两者相互关联，相互促进，严重者出现恶性循环。

1.1血压变异性的特点及临床意义

众多研究表明，正常人及大部分单纯高血压患者的血压具有明显周期性的昼夜变异性，其24 h动态血压波动曲线呈“两峰一谷”的类似长柄勺形状（称勺型血压），这种血压昼夜波动节律对保护心血管系统的结构与功能是相当重要的。血压昼夜节律消失的血压波动曲线（称非勺型血压），其患者的心血管系统持续处于高压力、高负荷状态，导致夜间靶器官灌注不足，夜间血压下降程度与靶器官损害呈负相关，而且大量临床研究显示，心脑血管事件的发生存在显著的昼夜节律性，非勺型血压患者更容易出现靶器官损害，增加心脑血管事件的危险性，而血压晨峰作为血压变异性较为突出的部分，在临床上也发现“血压晨峰”[20]（morning blood pressure surge，MBPS）现象通常与心脑血管事件的高发期“不谋而合”。国内外多项荟萃分析显示，清晨清醒后体内肾素-血管紧张素系统和交感神经系统激活，此时人体由睡眠时的迷走神经系统兴奋占优势状态，转变为交感神经系统兴奋占优势状态，血流对血管壁切应力的变异值增大，促进血管痉挛收缩，导致清晨血压迅速上升；同时，清晨红细胞比容、血小板活性等急剧升高，使血液黏稠度增加及血小板聚集，引发血栓形成的危险性显著增高。大部分心脑血管事件由动脉粥样硬化斑块破裂所致，清晨血压急剧升高引起动脉血管壁不稳定斑块破裂，导致心脑血管事件的发生在清晨有明显的升高趋势。

1.2 血压晨峰的概念及评定

通常将清晨清醒后血压迅速上升的现象，即在相对较短的时间内（2～3 h内）从夜间相对较低的水平迅速上升，甚至达到一日内血压最高水平的现象，这种现象称之为“血压晨峰”[20]。《中国高血压防治指南》2010[21]强调血压晨峰在高血压防治中的重要性，并指出通过24 h动态血压监测确定血压晨峰的标准，即起床后2 h内收缩壓平均值与夜间睡眠时收缩压最低值（包括最低值在内的1 h平均值）之间的差值来表示，又称“睡眠-谷”晨峰，MBPS≥35 mmHg，即MBPS增高。2014年9月发布于《中华心血管杂志》的《清晨血压临床管理中国专家指导建议》[20]中推荐以家庭血压监测作为评估清晨时段血压的指标，测量方法为：清晨6：00～10：00或起床后0.5～1 h内测量，通常应在服药前、早餐前、排空膀胱时的坐位血压，以血压≥135/85 mmHg为清晨高血压。

2 焦虑抑郁情绪对血压晨峰影响机制的探讨

从时间生物学的角度来看，人体的生理活动存在着明显的周期节律性，血压也不例外，血压水平在昼夜节律的基础上受各种生理、精神因素的影响产生明显波动，近年来，越来越多的临床研究显示焦虑抑郁等情绪障碍与高血压有密切的关系，心理因素在原发性高血压的发生、发展中的作用机制有进一步的了解。焦虑抑郁是一种不愉快的情绪状态，国外的一些心理学研究显示不良情緒在高血压的发病中有着间接的行为学影响和直接的病理生理学作用。

2.1行为学因素

从行为学的角度来看，焦虑抑郁的负面情绪将会形成各种各样的不良生活习惯，比如酗酒、抽烟等，这些长期存在的不良习惯极有可能与高血压有一定的相关性；同时，存在焦虑抑郁等情绪障碍的患者多有睡眠障碍，多数患者夜间难以入睡、睡眠质量差，出现胸闷、心悸、呼吸困难，夜间不能得以充分休息，导致血压晨峰进一步升高。

2.2病理生理学机制

目前关于血压晨峰发生的病理生理学机制尚不清楚，其可能发生的机制包括以下几方面。

2.2.1 交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 焦虑抑郁情绪可造成交感神经功能亢进和副交感神经功能降低，导致自主神经功能的正常昼夜节律发生改变，从而引起血压昼夜节律的改变，导致高血压合并焦虑抑郁等情绪障碍患者的血压变异性增大[22]，同时清晨压力感受器敏感性降低，交感神经系统亢进，肾素、血管紧张素及醛固酮分泌增加，血浆中儿茶酚氨水平增高，导致外周血管阻力增加、心率增快及心排出量增加，MBPS增高[23]。

2.2.2 内分泌及体液因素 Hamer等[24]研究认为，抑郁可能导致下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能失调，引起皮质醇和促肾上腺皮质激素水平增高，水钠潴留，从而引起血压升高。Heckbert等[25]研究认为，抑郁症患者由于长期处于紧张状态，使血管紧张性增加，小动脉收缩，外周阻力增加，血压升高。Mazur等[26]研究发现：焦虑状态的患者夜间睡眠质量差，其夜间血压下降不明显，可见MBPS的上升程度与焦虑状态密切相关。国内学者[27]研究发现焦虑状态使交感神经功能亢进，导致血浆皮质激素分泌增加，而且会影响淋巴细胞β-肾上腺素受体密度，这说明焦虑情绪可引起血压升高。

2.2.3 其他因素 本文认为高血压合并焦虑抑郁的患者交感神经张力增高，失去了自主神经正常的昼夜变化规律，从而影响血压昼夜节律，造成高血压合并焦虑抑郁等情绪障碍的患者MBPS的增高程度与单纯高血压患者不相称；同时长期焦虑抑郁状态产生的C-反应蛋白、白细胞介素、降钙素等炎性因子可促进动脉粥样硬化的形成和进一步发展，导致血压升高。

3 焦虑抑郁情绪对高血压患者血压晨峰影响的研究进展

目前国内外的许多研究已证实，焦虑抑郁等情绪障碍既是高血压独立的危险因子，且与高血压的发生、发展密切相关，也是影响高血压预后的重要因素[28]。高血压合并焦虑抑郁情绪障碍的患者发生心肌梗死和猝死的风险较单纯高血压患者明显增加[29]。目前国内研究多通过对纳入研究的高血压患者进行焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SD）的评定，将入选患者分为单纯高血压组和高血压合并焦虑抑郁情绪组，通过24 h动态血压监测评定焦虑抑郁情绪对血压的影响。研究结果显示：（1）高血压患者中合并焦虑抑郁情绪的发生率偏高，2015年发表于《心血管病防治知识》的一项研究显示高血压合并焦虑抑郁情绪的发生率高达40.65%[30]；（2）高血压合并焦虑抑郁情绪组较单纯高血压组24 h平均收缩压、舒张压，昼间和夜间的平均收缩压、舒张压，24 h收缩压变异性、舒张压变异性增高，非勺型血压发生率明显增高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）[31，32]。由此可见焦虑抑郁情绪对动态血压的多个参数产生影响，尤其是对血压昼夜节律变异性的影响更为明显，其中血压晨峰作为血压昼夜节律变异性较为突出的部分却未引起广泛的关注，目前关于焦虑抑郁等情绪障碍对血压晨峰影响的研究较少，也有文献报道焦虑抑郁等情绪障碍增加血压晨峰，但其增高的幅度与患者焦虑抑郁程度之间是否存在相关性；如何进行心理干预；抗焦虑抑郁治疗对患者血压晨峰的效果如何等值得我们进一步研究。

4 讨论

近年来焦虑抑郁等情绪障碍与血压晨峰之间的相关性受到越来越多学者的关注，但仍存在一些亟待解决的问题及争议：（1）血压晨峰的评定标准未统一，目前学术界存在多种评定标准，其可靠性有待进一步对比研究证实。（2）在目前国内外研究过程中通常是采用焦虑抑郁评分量表来测定抑郁情况，如何获取真实准确的焦虑抑郁测定结果在原发性高血压患者中开展焦虑抑郁测定；目前国内外存在多种测定量表，如何选取更为适合研究的测定量表值得进一步研究。（3）目前绝大多数研究是通过24 h动态血压监测判定血压昼夜节律及血压晨峰，其优势在于无白大衣效应；无安慰剂效应；无测量者读数误差；血压测量值较多；可获取不同时段血压值。其缺点是血压测量结果容易受日常活动状态的影响；高血压合并焦虑抑郁等情绪障碍的患者夜间睡眠质量差可影响夜间血压测量结果，同时夜间测量血压的过程也可能影响患者睡眠，导致血压测量结果不准确；24 h动态血压监测的重复性差。《清晨血压临床管理中国专家指导建议》2014[20]推荐以家庭血压监测作为评估清晨时段血压。24 h动态血压监测与家庭血压监测哪个更能准确评估清晨时段血压及血压晨峰值得临床进一步深入研究证实。

5 展望

近几年随着社会的不断进步发展，人们的生活节奏越来越快，同时伴随着越来越多的心理压力，高血压的发病率迅速增长，但对于原发性高血压患者的治疗方式仍采用单纯的药物治疗，尤其是伴有焦虑抑郁等情绪障碍的患者，通常将其划分为躯体症状，缺乏对患者心理状态的评估，其情绪障碍并未得到关注，因此对高血压患者进行积极的心理评估及干预刻不容缓。生物-心理-社会医学模式实践认为：心理干预治疗与临床药物治疗、手术治疗、物理治疗并列四大治疗方式。对原发性高血压合并焦虑抑郁等情绪障碍的患者，是否应该进行、如何进行降压药物治疗联合抗焦虑抑郁治疗国内研究甚少；同时抗焦虑抑郁治疗对原发性高血压合并焦虑抑郁情绪患者24 h动态血压水平、血压晨峰、昼夜节律等参数的影响值得进一步研究；此外，在健康人群中普及心理健康知识、加强临床医师对心理障碍疾病的认识，增加其对身心疾病的临床知识和干预意识非常必要。

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（收稿日期：2016-06-26）