县域医共体早期识别老年高血压患者焦虑抑郁情绪的研究

丁育钧 江玉文 蔡文玉 徐业传 吕晓伟

[摘要]目的探討县域医共体早期识别老年高血压患者焦虑抑郁情绪的方法。方法采用一般情况调查表、阿森斯失眠量表、中文版 MMAS-8量表和广泛焦虑问卷7项（GAD-7）、患者健康问卷9项（PHQ-9）、医院焦虑抑郁量表（HADS）对2019年6月至2021年3月在县域医共体门诊就诊的273例处于无临床并发症的病程早期的老年高血压患者进行问卷调查，对 HADS 总分≥9分者进行汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）联合评定。结果以焦虑抑郁情绪标准1：HADS 总分≥9分且 HAMA 评分≥14分和/或 HAMD 评分≥20分，检出焦虑抑郁情绪者108例，检出率为39.56%; logistic 回归分析显示女性、独居、文化程度低、月收入低、有临床症状、睡眠质量差和服药依从性低是焦虑抑郁情绪的危险因素，OR 值分别为2.465、2.539、1.923、1.838、2.193、1.961和2.242（P 值分别为0.002、0.008、0.002、0.007、0.008、0.018、0.007）;诊断指标“危险因素个数”和“危险因素累积 OR 值”的 ROC 曲线下面积分别为0.792和0.788，当危险因素个数为2.500和危险因素累积 OR 值为6.020时，诊断的敏感度与特异度之和最大，分别为1.660（0.963+0.697）和1.644（0.935+0.709）。以焦虑抑郁情绪标准2：危险因素≥3个且 GAD –7≥5分和/或 PHQ –9≥5分，检出焦虑抑郁情绪者114例，检出率为41.76%，与标准1比较，差异无统计学意义（P >0.05）。结论通过详细询问病史调查患者焦虑抑郁情绪的危险因素，对危险因素≥3个者进行 GAD –7和 PHQ –9问卷调查，可作为县域医共体早期识别老年高血压患者焦虑抑郁情绪的方法。

[关键词]高血压;老年;焦虑;抑郁

[中图分类号] R544.1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0038-05

A study of early identification of anxiety and depression of elderly patients with hypertension by county medical community

DING  Yujun    JIANG  Yuwen    CAI  Wenyu    XU  Yechuan    LV  Xiaowei

Department ofCardiovascular Medicine， Jinjiang Municipal Hospital ofFujian Province， Fujian， Jinjiang 362200， China

[Abstract] Objective To explore the method of early identification of anxiety and depression of elderly patients with hypertension by county medical community. Methods A questionnaire survey was conducted among a total of 273 elderly patients with hypertension in the early stage of the disease without clinical complications who received outpatient treatment in county medical community from June 2019 to March 2021 through general questionnaire， Athens Insomnia Scale， the Chinese version of MMAS-8 scale and Generalized Anxiety Disorder-7（GAD-7）， Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9） and Hospital Anxiety and Depression Scale （HADS）. Those of the patients with total HADS score ≥9 were jointly assessed by Hamilton Anxiety Scale （HAMA） and Hamilton Depression Scale （HAMD）. Results Under Criteria 1 of anxiety and depression， total HADS score ≥9 and HAMA score ≥14 and/or HAMD score ≥20， 108 cases of anxiety and depression were detected， and the detection rate was 39.56%. According to logistic regression analysis， the risk factors of anxiety and depression included being female， living alone， low education level， low monthly income， clinical symptoms， poor sleep quality and low medication compliance， with OR values of 2.465， 2.539， 1.923， 1.838， 2.193， 1.961 and 2.242 respectively （with the P values being 0.002， 0.008， 0.002， 0.007， 0.008， 0.018 and 0.007 respectively）. The area under the ROC curve of the diagnosis indices "number of risk factors" and "cumulative OR value of risk factors" was respectively 0.792 and 0.788. When the number of risk factors was 2.500 and the cumulative OR value of risk factors was 6.020， the sum of diagnostic sensitivity and specificity reached the maximum， which was respectively 1.660（0.963+0.697） and 1.644（0.935+0.709）. Under Criteria 2 of anxiety and depression， risk factors ≥3 and GAD-7≥5 points and/or PHQ –9≥5 scores， 114 cases of anxiety and depression were detected， and the detection rate was 41.76%， with no statistically significant differences when compared with those under Criteria 1（P >0.05）. Conclusion Collecting the risk factors of anxiety and depression by inquiring the medical history in detail and conducting questionnaire survey of those with risk factors ≥3 through GAD-7and PHQ-9 can be a method for county medical community to achieve early identification of anxiety and depression of elderly patients with hypertension.

[Key words] Hypertension; Elderly; Anxiety; Depression

高血压和焦虑抑郁情绪在老年人群中普遍存在[1]，焦虑抑郁情绪会进一步增高老年高血压患者发生心脑血管事件的风险[2]。基层医疗单位是高血压防治的第一线[3]以及双心疾病的重要战场[4]，由于不具备双心诊疗技术[4]，面对随着人口老龄化进程不断加速而日益增多的老年高血压患者，如何在无心脑肾及外周血管等临床并发症的病程早期及时识别焦虑抑郁情绪，成为了在遵循“健康老龄化”原则、贯彻“预防为主”理念实践中迫切需要解决的临床问题[5]。研究显示，老年高血压患者焦虑抑郁情绪存在社会人口学和临床方面的危险因素[6-7]。本研究旨在探讨以危险因素为先导早期识别老年高血压患者焦虑抑郁情绪的方法。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究为横断面调查。选择2019年6月至2021年3月在福建省晋江市医院（县级三级医院）及其医共体成员基层医疗单位（共13家）门诊就诊的273例老年高血压患者为研究对象，其中男118例、女155例，年龄65～79岁，平均（69.17±3.30）岁。纳入标准：①符合老年高血压診断标准[5]：年龄≥65岁，收缩压≥140 mmHg 和/或舒张压≥90 mmHg、或曾明确诊断为高血压且正在服用至少1种降压药物;②自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①继发性高血压患者;②存在心脑肾及外周血管等临床并发症患者;③存在糖尿病、癫痫、肿瘤、急性感染、突发家庭变故、精神病家族史及个人史患者。本研究通过晋江市医院医学伦理委员会批准（jjsyyyxll-202004）。

1.2方法

1.2.1一般情况统计使用自编患者一般情况调查表收集患者的社会人口学特征及临床特征，包括年龄、性别、婚姻状态（在婚包括已婚及再婚，且配偶健在;非在婚包括未婚、离异及丧偶）、居住情况、文化程度、月收入、医疗付费方式、高血压分级和病程、体重指数（BMI）及是否吸烟（近1年来每天≥1支）、饮酒（近1年来每周摄入酒精量≥30 g）、有临床症状（指长出气后可减轻的胸闷和/或与劳累无关的胸部针刺样疼痛）。

1.2.2睡眠质量及服药依从性评估使用阿森斯失眠量表[8]测量患者的睡眠质量，总分≥6分为睡眠质量差。使用中文版 MMAS-8量表[9]测量患者的服药依从性，总分≤6分为服药依从性差。

1.2.3焦虑抑郁情绪评定方法1：先以医院焦虑抑郁量表（HADS）调查所有患者，以总分9分为分界点能有效识别高血压患者的情绪困扰[10-12];对 HADS 总分≥9分者再以汉密尔顿焦虑量表（HAMA）14项版及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项版进行联合评定，HAMA、HAMD 量表常被作为评价其他心理测试方法的检验标准[13]，分别以≥14分和≥20分表示有焦虑情绪和抑郁情绪。方法2：以广泛焦虑问卷7项（GAD –7）和患者健康问卷9项 （PHQ –9）[10]调查所有患者，均以≥5分表示有焦虑和抑郁情绪。

1.3统计学分析

使用 SPSS 18.0统计学软件建立数据库，并进行统计分析。计数资料用[n （%）]表示，采用χ2检验;计量资料用（ x ±s）表示，采用 t 检验。分别将焦虑抑郁情绪和有统计学意义的焦虑抑郁情绪相关因素作为因变量和协变量，进行二分类 logistic 回归分析;再分别以 OR >1的危险因素个数和危险因素累积 OR 值为诊断指标，采用 ROC 曲线分析，进行诊断试验评价。P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1焦虑抑郁情绪单因素分析

以焦虑抑郁情绪标准1：HADS 总分≥9分且 HAMA 评分≥14分和/或 HAMD 评分≥20分，在273例老年高血压患者中，检出焦虑抑郁情绪者108例，检出率为39.56%，列为焦虑抑郁组，其中焦虑情绪者77例（28.21%）、抑郁情绪者52例（19.05%）、焦虑抑郁情绪共存者21例（7.69%）;无焦虑抑郁情绪者165例，列为非焦虑抑郁组。根据一般情况调查表、阿森斯失眠量表及中文版 MMAS-8量表，进行焦虑抑郁情绪的单因素分析。见表1。

2.2焦虑抑郁情绪多因素分析

分别以单因素分析中具有统计学意义者和焦虑抑郁情绪为协变量和因变量进行 logistic 回归分析，结果显示女性、独居、文化程度低（小学及以下）、月收入低（<2500元）、有临床症状、睡眠质量差和服药依从性低的 OR 值分别为2.465、2.539、1.923（1/0.520）、1.838（1/0.544）、2.193（1/0.456）、1.961（1/0.510）和2.242（1/0.446），是焦虑抑郁情绪的危险因素。见表2。

2.3焦虑抑郁情绪诊断试验评价

焦虑抑郁组（ n=108）和非焦虑抑郁组（ n=165）的危险因素个数分别为1～7个，平均（3.778±1.008）个和0～6个，平均（2.655±1.124）个;危险因素累积  OR 值分别为1.960～15.160，平均（8.135±2.235） 和0～ 12.620，平均（5.729±2.457）（t 值分别为 8.404、8.193），差异有统计学意义（ P <0.05）。以“危险因素个数”和“危险因素累积 OR 值”为诊断指标，采用 ROC 曲线分析进行诊断试验评价，结果显示诊断指标“危险因素个数”和“危险因素累积 OR 值”曲线下面积分别为0.792和0.788、标准误分别为0.028（95%CI：0.737～0.846; P <0.05）和0.028（95%CI：0.733～0.843;P <0.05），危险因素个数为2.500和危险因素累积 OR 值为6.020的敏感度与特异度之和最大，分别为1.660（0.963+0.697）和1.644（0.935+0.709）。见图1～2。

2.4不同焦虑抑郁情绪标准的比较

以焦虑抑郁情绪标准2：危险因素≥3个且 GAD –7≥5分和/或 PHQ –9≥5分，在273例老年高血压患者中，检出焦虑抑郁情绪者114例，检出率为41.76%，其中焦虑情绪者84例（30.77%）、抑郁情绪者55例（20.15%）、焦虑抑郁情绪共存者25例（9.16%），同标准1相比，差异无统计学意义（ P >0.05）（采用配对四格表资料的χ2检验，P 值分别为0.286、0.143、0.607和0.344）。

3讨论

实践表明，组建县域医共体可提升基层医疗单位的技术水平[14]。笔者在“医疗资源下沉、双向转诊、上下联动”的实践中，发现无临床并发症的老年高血压患者存在对心理症状的病耻感[4];通过详细询问病史收集焦虑抑郁情绪的危险因素是筛查患者心理问题的重要步骤[15]，以“综合评估心血管危险因素”为核心的健康宣教有助于提高患者对心理量表调查的接受度，应充分告知患者，焦虑抑郁情绪可增高无临床并发症老年高血压患者靶器官损害及心血管事件发生的风险[12]，早期抗焦虑抑郁治疗则可降低该风险[16]。

以 HADS 总分≥9分且 HAMA 评分≥14分和/或 HAMD 评分≥20分为标准是临床研究评定高血压患者焦虑抑郁情绪的经典方法[12，16]。本研究结果显示，县域医共体对处于病程早期的老年高血压患者焦虑抑郁情绪的检出率约为40%，低于近期国内基于社区或农村老年高血压患者的大型研究报道[6-7]，可能与本研究患者无临床并发症且绝大多数患者（250/273，占比91.6%）高血压病程不超过5年有关。 logistic 回归分析显示，女性、独居、文化程度低、月收入低、有临床症状、睡眠质量差和服药依从性低是焦虑抑郁情绪的危险因素，其原因可能包括：女性的情绪易受外界环境影响;独居者存在生活照应和情感交流双缺乏;文化程度低限制了患者对疾病相关知识的了解;月收入低者存在日常生活中抵御疾病的经济能力不足;胸闷和/或疼痛是就诊心内科的焦虑抑郁情绪患者最常见的主诉;睡眠质量差和服药依从性低在老年人群中普遍存在，可与焦虑抑郁情绪互为因果，从而形成恶性循环[1，6-7]。

诊断指标为“危险因素个数”和“危险因素累积 OR 值”的 ROC 曲线下面积均接近0.800，符合作为初筛指标的标准[15]。当危险因素个数为2.500或危险因素累积 OR 值为6.020时，诊断的敏感度与特异度之和最大。2.500个危险因素仅是理论值，实际中并不存在，只能以“危险因素累积 OR 值为6.020”为诊断界值，但其需换算、不直观，而所有危险因素的 OR 值均约等于2.000。因此，可将诊断界值简化为3个危险因素，可获得约90%的诊断敏感度和约70%的诊断特异度。

本研究同时对所有患者进行 GAD-7和 PHQ-9问卷调查，以危险因素≥3个且 GAD -7≥5分和/或 PHQ-9≥5分为焦虑抑郁情绪标准，相当于先在所有患者中初筛危险因素，再对危险因素≥3个者采用 GAD-7和 PHQ-9评估焦虑抑郁情绪。结果显示在焦虑抑郁情绪及其各构成成分的检出上，同以 HADS 总分初筛、再进行 HAMA 和 HAMD 联合评估的方法相比，差异无统计学意义（ P >0.05）。验证了以危险因素为先导识别焦虑抑郁情绪的可行性。

综上所述，通过详细询问病史调查患者焦虑抑郁情绪的危险因素，对危险因素≥3个者进行 GAD –7和 PHQ –9问卷调查，一方面符合“先筛查后诊断”的临床工作思维，另一方面实施者无需接受特殊培训且流程简洁、方便、省时，可作为县域医共体早期识别老年高血压患者焦虑抑郁情绪的方法，有助于提升双心诊疗技术。

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（收稿日期：2021-07-15）