早期运动功能障碍管理在重症病毒性脑炎患儿中的应用研究

陈 利，伍中华

(宜宾市第一人民医院儿科，四川 宜宾 644000)

病毒性脑炎(Viral Encephalitis, VE)是儿童时期最常见的中枢神经系统感染性疾病之一，是由于病毒侵入脑内引起颅内感染所导致的脑膜和脑实质弥漫性炎性反应[1]。常见的病原体包括肠道病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒和虫媒病毒等。重症病毒性脑炎(Severe Viral Encephalitis, SVE)是VE中的严重类型，往往伴有严重意识障碍、惊厥或惊厥持续状态、运动功能障碍、呼吸衰竭及其他脏器衰竭，病情进展迅速，预后差，致残率和死亡率均高，约20%的患儿遗留神经系统后遗症[2]。流行病学调查显示，SVE占所有儿童死亡病因的19.9%，在感染性疾病中仅次于重症肺炎，极大威胁儿童的生命健康[3]。SVE患儿常在发病早期就出现运动功能障碍，包括肌肉痉挛、肌腱挛缩、关节僵直畸形等[4]。运动功能障碍管理是指充分了解神经重症患儿的意识状态和配合程度，进行运动功能减退评定并积极规范地早期介入运动康复措施以促进患儿运动功能的恢复[5]。研究证实，早期神经康复治疗能改善SVE患者预后，降低致残率及死亡率，提高患者生活质量[6]。运动功能障碍管理是属于神经重症康复的重要组成部分，本研究将早期运动功能障碍管理应用于儿童SVE患者中，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2018年10月～2020年1月在宜宾市第一人民医院儿科住院的SVE患儿60例为研究对象。纳入标准：所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》(第八版)中关于重症病毒性脑炎诊断的诊断标准[7]；均完善了相关脑脊液检查、头颅MRI及脑电图检查后确诊；均存在不同程度的运动功能障碍；首次发病且未接受康复治疗的患者。排除标准：合并其他系统感染；合并严重的心、肺、肝、肾等基础疾病史；由细菌、结核杆菌、真菌等其他病原菌感染所导致的中枢神经系统感染；自身免疫性脑炎；有癫痫病史；伴颅内肿瘤；伴先天性脑部疾病。所有患儿按随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。其中观察组：男19例，女11例；年龄4.6～14.9岁，平均(6.57±2.76)岁；病程2.8～15.7 d，平均(3.72±2.46)d；对照组：男18例，女12例；年龄4.5～14.8岁，平均(6.3±2.45)岁；病程2.7～14.8 d，平均(3.68±2.53)d。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。

1.2方法:对照组予以抗病毒、降低颅内压、控制惊厥、降温、营养神经等对症支持治疗。观察组在治疗组基础上在患儿无持续高热，未频繁抽搐，生命体征稳定，持续24 h颅内压维持在正常范围的情况下，予以早期运动功能障碍管理。具体措施如下：①在急性期，将患儿良肢位摆放，每2小时变换一次体位；②患儿存在意识障碍时，按一定时间间隔加强肢体被动活动，并加强对瘫痪肢体的监护，若发现关节活动受限时积极干预，避免关节僵直，也应避免过度暴力牵伸关节造成软组织损伤。被动活动包括：被动体位转换、关节肌肉被动牵伸、床上被动坐位、被动四肢及躯干关节活动度维持等。先健侧再患侧活动；③患儿清醒后遵循循序渐进的原则为患儿实施训练：主要运用Bobath技术及悬吊训练技术等纠正异常运动姿势，刺激形成正确运动认知，诱导主动运动；④平衡训练：协助患儿进行翻身以及体位转换，利用平衡板、平衡球等对患儿进行坐位及站立位平衡训练；⑤作业疗法：训练患儿进行简单日常生活训练，包括：进食、穿衣、脱衣、扣扣子、穿鞋子等。训练患儿手眼协调，进行手工作业，如摆积木、串珠子等；⑥认知功能训练：对有认知障碍的患儿，采用音乐疗法、言语认知训练、感觉统合训练等进行训练；⑦理疗：采用低频脉冲电刺激、中频脉冲电刺激等。上述运动训练时间为30 min/次，2次/d，持续4周。

1.3观察指标:于干预前及干预后4周评价以下指标：①采用粗大运动评定(gloss motor function measurescale, GFMF)量表[8]评价粗大运动功能，该量表包括5个领域88个条目，每项按完成度计分0～3分，最后得分分别除以每个领域的总分，再将5个领域评分之和除以5得到最终得分。得分越高，粗大运动功能越好。②采用数字脑电图仪(型号：NT9200，生产企业：上海涵飞医疗器械有限公司)完善脑电图及脑干诱发电位检查。脑电图评分参考Young标准[9]：Ⅰ级为5分，Ⅱ级4分，Ⅲ级3分，Ⅳ级2分，Ⅴ级和Ⅵ级均为1分。脑干诱发电位评分参考Greenberg标准[10]：Ⅰ级为3分，Ⅱ级为2分，Ⅲ级为1分，Ⅳ级为0分。③采用de Morton活动指数(de Morton Mobility Index, DEMMI)[11]评价患儿活动能力及动静态的平衡能力。DEMMI包括：床上活动、椅上活动、静态平衡、步行及动态平衡五个方面共15个项目，每项计0～2分，总分0～19分，将评估得到的原始分数换算为DEMMI分数，0～40分为活动能力低，41～73分为中等，74～100分为活动能力好。

2 结果

2.1两组干预前后GFMF量表评分比较:干预前，两组GFMF量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组GFMF量表评分高于本组干预前，观察组GFMF量表评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后GFMF量表评分比较 分)

2.2两组干预前后脑电图及脑干诱发电位评分比较:干预前，两组脑电图及脑干诱发电位评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组脑电图及脑干诱发电位评分高于干预前，观察组脑电图及脑干诱发电位评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后脑电图及脑干诱发电位评分比较分)

2.3两组干预前后DEMMI评分比较:干预前，两组DEMMI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组DEMMI评分高于本组干预前，观察组DEMMI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后DEMMI评分比较 分)

3 讨论

VE好发于儿童，病毒侵入中枢神经系统后，引起急性脑实质炎性反应损伤，造成神经元损伤、血管内皮细胞变性、血管周围组织坏死、神经脱髓鞘病变等，使神经元突触间递质传递功能障碍，最终致使儿童发生运动、智力、语言、感觉等功能障碍[12]。随着儿童重症医学的发展，挽救了越来越多的SVE患儿的生命，但由于严重的脑损伤，还是有较多SVE患儿遗留了不同程度的意识功能障碍、吞咽功能障碍、运动功能障碍等严重后遗症，极大地降低了患儿生活质量，成为社会和家庭的沉重负担。因此，近年来神经重症的早期康复成为医护人员关注的重点。神经重症的早期康复在成人已积累较多经验，其有效性和安全性已得到证实，但儿童的神经重症康复的研究还较少。神经重症患儿最常见和棘手的功能障碍是运动功能障碍，而运动功能障碍管理是神经重症康复综合康复治疗体系的重要组成部分，是在有效控制原发病及并发症的基础上，充分评估患儿病情，在以医疗安全为前提下，强调早期选用适宜的康复技术介入康复治疗，从而达到加快患儿功能恢复，减少并发症，降低致残率，促进快速康复的目的[5]。

研究表明，人类中枢神经系统在脑损伤后有很强的可塑性，可通过形成侧支循环，利用未损伤的传导通路等途径重组自身功能[13]。而且，卧床3～5周，关节固定3周以上，肌肉强度就会明显减弱[14]。因此目前普遍认为，在脑损伤后，当患儿生命体征稳定就应积极予以有效的康复干预措施，以提高临床疗效并降低致残率[15]。早期介入的运动功能障碍管理，利用形式多样的运动康复方式进行正常运动模式的输入，尽可能地为患儿提供多方面的运动刺激，以促进大脑功能恢复和重建。研究证实，越早开始康复治疗干预越能获得更好的疗效[16]。崔伟丽等研究表明，早期康复介入可促进SVE并植物状态患儿意识状态及运动认知功能的恢复，对患儿的预后有明显的促进作用[17]。苏慧霞等研究表明，以运动训练为主的早期促醒康复干预用于SVE伴植物状态病儿可有效改善意识状态，提高肢体活动功能，并有助于促进认知水平恢复[18]。脑电图是反映大脑皮质功能状态的重要指标之一，SVE患儿脑电图异常率可达78.75%～100%，脑电图的恢复情况可反映SVE患儿的预后。脑干诱发电位则被用于评价脑干功能状态，显示认知功能情况，可反映病变的严重程度。本研究对SVE患儿采用早期运动功能障碍管理，结果提示，干预后，观察组GFMF量表评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组脑电图及脑干诱发电位评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组DEMMI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果提示，早期介入运动功能障碍管理可提高SVE患儿粗大运动功能能力，改善脑电图及脑干诱发电位异常，提高患儿活动能力及平衡能力，促进运动功能恢复。

综上所述，对SVE患儿进行早期运动功能障碍管理可促进患儿运动功能恢复，改善预后。