超声引导下神经阻滞麻醉在锁骨骨折内固定术中的临床应用价值

曹为民

(江西省赣州市南康区中医院麻醉科 ，江西 赣州 341400)

神经阻滞麻醉是施行锁骨骨折内固定手术最常采用的麻醉方式，但麻醉阻滞效果难以保证，时常出现阻滞不全，患者术中疼痛造成生命体征不稳定，对手术的顺利进行造成一定影响[1]。现代麻醉医学研究[2-3]指出：借助超声引导能在可视化进行神经阻滞麻醉，可明显提高麻醉优良率，而且可降低神经损伤几率，为手术的顺利开展提供保证。本研究亦采用了超声引导辅助神经阻滞麻醉应用于锁骨骨折内固定术患者，通过对比研究，取得满意麻醉效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2018年1月～2019年12月104例施行锁骨骨折内固定手术患者纳为研究对象，按照麻醉方式的不同分为参照组与观察组，每组各52例。其中参照组男30例，女22例；年龄16～68岁，平均(30.87±5.35)岁；体重42～82 kg，平均(63.28±10.42)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级标准：Ⅰ级(患者身体健康，能耐受手术麻醉)32例，Ⅱ级(患者有轻度系统性疾病，没有功能障碍，能耐受手术麻醉)20例。观察组：男28例，女24例；年龄17～75岁，平均(32.89±6.21)岁；体重41～80 kg，平均(62.82±10.36)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级标准：Ⅰ级28例，Ⅱ级24例。两组患者基本资料进行比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有对比研究意义。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入标准：①手术指征明确的锁骨骨折患者；②能耐受臂丛联合颈丛神经阻滞麻醉患者；③患者及家属知晓并签署麻醉告知书。排除标准：①合并肝、肾、肺、心等脏器功能不全者或有臂丛神经损伤者；②对本试验研究所用麻醉药品过敏者；③不耐神经阻滞麻醉或依从性差者或中途改为全身麻醉者。

1.2麻醉方法：参照组行常规臂丛联合颈浅从神经阻滞，具体操作为：患者接入手术室后，仰卧在手术床上，连接心电监护监测心率(P)、血压(Bp)、呼吸(R)、血氧饱和度(SpO2)，并建立静脉通道，取盐酸利多卡因注射液(河北天成药业股份有限公司，规格5 ml∶0.1 g，国药准字H13022313)2支与盐酸罗哌卡因注射液(宜昌人福药业有限责任公司，规格10 ml∶100 mg，国药准字H20103636)1支配成20 ml麻醉混合液。嘱患者去枕平卧，头偏向健侧，手臂贴体旁，用碘伏常规消毒铺单，先在环状软骨水平找到胸锁乳突肌后缘，由此向外触摸前斜角肌，再往外侧中斜角肌滑动摸到凹陷处，此凹陷为前斜角肌与中斜角肌间的肌间沟，并作为穿刺点，右手持22G穿刺针垂直皮肤刺入，略向对侧足跟推进，若出现异感或手指手臂肌肉抽动，则回抽未见脑脊液或血液后，注入15 ml配制好的麻醉混合液，连续观察10 min是否发生麻醉不良反应，确认安全后再取另一穿刺点(胸锁乳突肌后缘中点)，右手持22G穿刺针垂直皮肤穿刺，缓慢进针遇一刺破纸样的落空感后回抽确认无血液或脑脊液后，将剩余5 ml麻醉混合液注入。观察组取对照组相同体位，常规消毒铺单后，在超声[数字化彩色超声诊断仪，生产厂家：飞依诺科技(苏州)有限公司，型号:VINNOx5]引导下，将超声探头切换成高频探头，探头涂抹耦合剂，用无菌手套包裹探头，消毒，用22G穿刺针由探头的外侧端垂直皮肤刺入，至皮下调整进针角度，在超声平面内经中斜三角肌向臂丛缓慢进针，针尖进入肌间沟内靠近臂丛处，回抽无血无气，注射15ml麻醉混合液后退针，再把探头横置于胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉相交平面，用22G穿刺针从探头的外侧端进针，调整进针角度，针尖穿过胸锁乳突肌至目标平面，回抽无血，注射5 ml麻醉混合液，超声下可见药物在胸锁乳突肌和椎前筋膜间扩散以充分麻醉。

1.3观察指标与评价标准：①比较两组麻醉前15 min、麻醉后15 min、麻醉后60 min时MAP、RH及SpO2数值变化；②比较两组麻醉效果，以优良率表示，评判标准参照视觉模拟评分法(VAS)评定麻醉效果[4]，优：手术操作过程无疼痛，神经阻滞范围能达手术需求，未使用辅助镇痛药物；良：手术操作过程有疼痛，神经阻滞范围部分能达手术需求，须使用辅助镇痛药物；差：手术操作过程疼痛明显，神经阻滞范围完全达不到手术需求。临床麻醉优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%；③统计比较两组麻醉起效用时、完全阻滞用时及术后麻醉恢复所需时间。

2 结果

2.1两组麻醉前MAP、RH及SpO2比较：差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后15 min、麻醉后60 min两组MAP、RH水平明显升高，而SpO2水平变化不明显；观察组麻醉后15 min、麻醉后60 min MAP、RH数值明显优于对照组，而SpO2稍优于与对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉前与麻醉后15min、麻醉后60minMAP、RH及SpO2变化情况比较

2.2两组患者麻醉效果比较：观察组麻醉效果(优良率94.23%)优于对照组(优良率76.92%)，差异有统计学意义(χ2=4.329，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较[例(%)]

2.3两组麻醉起效用时、完全阻滞用时及术后麻醉恢复所需时间比较：观察组明显优于参照组，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者麻醉起效用时、完全阻滞用时及术后麻醉恢复所需时间比较

3 讨论

锁骨骨折切开复位内固定术是骨科较为常见的手术，其锁骨解剖形态为“S”形细长管状骨，其外侧三分之一为扁平状，中间三分之一为圆柱状，内侧三分之一则呈棱柱状，外侧三分之一凸后外，内侧三分之二凸向前，并参与胸锁关节及肩锁关节的构成，锁骨前上方为颈阔肌、外前上方为斜方肌、外前下方为斜方肌、内前上方为三角肌、内前下方为胸锁乳突肌及胸大肌连接，锁骨下肌与锁骨下血管前方毗邻，少数移位严重的骨折可导致锁骨下血管与臂丛神经损伤[5]。锁骨、锁骨周围附着皮肤、肌肉及相连韧带等结构主要由第3-6颈丛神经及臂丛神经(第5-8颈神经与胸1神经组成)共同支配[6]。

以往临床针对锁骨骨折切开复位内固定术采取的麻醉方式主要有颈丛神经阻滞麻醉、臂丛联合颈丛神经阻滞麻醉或气管插管全身麻醉等[7]。当单纯采用颈丛神经阻滞麻醉施行手术时，剥离锁骨内侧骨膜容易产生疼痛，发生神经阻滞不全，必须借助镇痛镇静药物来减轻患者疼痛以保证手术顺利进行。临床麻醉实践证明[8-9]：施行锁骨骨折内固定术采用臂丛联合颈浅丛神经阻滞进行麻醉具有一定临床价值，在体表解剖定位位置进行盲探穿刺，穿刺过程通过感觉异感、落空感或手指手臂肌肉抽动确认穿刺成败、操作时间久、给患者带来疼痛，可见受麻醉医师经验及患者血管神经解剖位置影响较大，麻醉疗效存在差异，目前推崇超声引导下神经阻滞麻醉，具有无法比拟的优越性。通过超声引导下实施臂丛联合颈浅丛神经阻滞麻醉，麻醉师使用超声频率为8～15 MHz的高频探头，可清晰显示神经结构，特别适用斜角肌间隙臂丛神经、锁骨上区臂丛神经、腋窝臂丛神经等，可在超声扫描直视下对患者的神经、血管予以辨认，并仔细观察其位置、粗细、走向及深度，操作具有精准性，可及时调整穿刺方向、位置，可有效避免血管神经损伤，可缩短药物起效时间和降低麻醉药用量，可提高操作成功率及麻醉质量及患者舒适性[10-11]。

本研究结果显示，两组麻醉前MAP、RH及SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后15 min、麻醉后60 min两组MAP、RH水平明显升高，而SpO2水平变化不明显；观察组麻醉后15 min、麻醉后60 min MAP、RH数值明显优于对照组，而SpO2稍优于与对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组麻醉效果(优良率94.23%)优于对照组(优良率76.92%)，差异有统计学意义(χ2=4.329，P<0.05)；观察组麻醉产生效果用时，完全阻滞用时及术后麻醉恢复所需时间明显优于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可知超声引导下神经阻滞麻醉在锁骨骨折内固定术中临床效果显著，起效快、恢复快，可有效降低患者疼痛程度，稳定MAP、RH及SpO2等生命体征，具有较高的临床应用价值。