腹腔镜与开腹根治术治疗远端胃癌临床对照研究

张宝贵

(天津市静海区医院普外科，天津 301600)

胃癌(Gastric Cancer)是外科中常见的恶性肿瘤，一直位于我国恶性肿瘤中发病率和死亡率前几位，是人类生命的一大杀手，我国每年死于胃癌的患者约25～30万[1]。随着我国人民生活水平的不断提高和生活步伐的不断加快，胃癌发病率呈现出上升的趋势。胃癌的首选治疗方法是外科手术治疗。早期胃癌患者经过根治手术后5年的生存率可以达到90%以上[2-3]。传统手术方法为开腹行胃切除术，目前腹腔镜下行胃切除术经过近20年的发展，已相当成熟。腹腔镜下手术由于其创伤小、手术疼痛轻、患者恢复快，受到医生和患者的青睐。本研究回顾性分析我科2009年8月～2012年3月，行腹腔镜下手术和开腹手术的远端胃癌患者，探讨两种手术方法治疗进展期远端胃癌的临床疗效、远期效果和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2009年8月～2020年3月在我院外科行腹腔镜下胃癌根治术和开腹胃癌根治术的进展期远端胃癌患者154例。纳入标准：诊断标准参照国家卫生部发布的《胃癌诊断标准》(WS 316-2010)；术后病例学诊断为进展期远端胃癌；初诊初治患者；原发性胃癌；无转移。排除标准：继发性胃癌；合并其他严重疾病患者；随访依从性不良患者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法：对患者实行手术方式需要根据患者及其家属的意愿，故本研究考虑伦理学问题，并未采用随机对照试验的研究方法，而是采用回顾性的病例对照研究方法。本文两组的研究对象在选择时基于两组一般资料的可比性原则，尽量保持两组患者的年龄、性别、分期等因素一致。回顾性收集入选研究对象的手术基本情况和术后恢复情况，并观察患者的肿瘤复发情况。腹腔镜下和开腹下均在气管插管全身麻醉下进行全胃切除根治术，采用D2手术清扫淋巴结。腹腔镜术在腹部设主操作孔、观察孔、牵引孔和辅助操作孔4个5 cm左右的孔，以14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)二氧化碳压力充满腹腔建立气腹，开腹术选取上腹正中切口。术后给予抗感染、补液等治疗，术后治疗方案两组保持一致。

1.3观察指标：VAS疼痛评分：将疼痛分为0～10分，0分为无疼痛，10分为最严重疼痛，让患者凭主观感受评价自己所受疼痛属于多少分，并记录止痛泵停用时间。手术时间、术中出血量查阅患者手术记录。查阅患者病案获得术后首次排气时间、住院时间。

2 结果

2.1一般资料：154例研究对象，男91例，女63例；年龄(53.2±9.4)岁；根据国际TNM分型Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期跟别为42例、54例、50例、8例。两组内各研究对象的一般资料见表1。两组患者在性别、年龄、TNM分期之间的差异无统计学意义(P>0.05)，两组之间具有可比性。

表1 两组患者的一般资料

2.2两组患者术后疼痛评分比较：患者术后6 h、12 h、24 h、48 h时，患者VAS疼痛评分标准得分见表2。行腹腔镜手术的患者疼痛程度明显低于开腹患者，在6 h、12 h、24 h、48 h四个不同时间段上比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。且止痛泵使用时间短于开腹患者，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组患者腹部仅需开5 cm左右的孔，创伤性小，且手术过程是在与外环境相对隔离的状态下进行，腹部脏器接触物体机会小，对患者的疼痛有一定的缓解作用。见表2。

表2 两组患者术后4个时段VAS疼痛评分

2.3两组患者术中情况与术后情况比较：腹腔镜组手术患者的手术时间显著长于开腹组时间，差异有统计学意义(P<0.05)，由于腹腔镜不是在开放视野中完成，操作复杂，需要精细动作才能完成，需要的时间必然长于开腹组。腹腔镜组的术中出血量显著低于开腹组术中出血量，差异有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜手术切口小，创伤面小，术中出血量少。腹腔镜组患者的术后首次排气时间、住院时间短于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜有利于患者术后的恢复。两组患者的切口长度比较，腹腔镜组的一个切口长度小于开腹组，但是腹腔镜组有4个切口，4个切口总长度接近开腹组的切口长度，但是4个小切口的创伤程度要远远小于一个大切口的创伤。见表3。

表3 两组患者术中情况与术后情况

2.4术后并发症比较：腹腔镜组患者术后共出现并发症4例，并发症发生率为5.3%，开腹组共出现并发症14例，并发症发生率为17.7%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。所有并发症均得到有效治疗。见表4。

表4 两组患者术后并发症[例(%)]

3 讨论

胃癌的发病原因复杂，现研究结果显示与遗传因素、酗酒、幽门螺旋杆菌、胃溃疡等有很大关系[4]。手术治疗是胃癌最有效的治疗方法。腹腔镜手术是在探头下进行，患者腹内脏器受到挤压程度小，与外界环境和物体接触少，发生感染等并发症的机会少。肿瘤组织受到挤压程度小，理论上肿瘤组织发生远处转移的机会变小[5]。但是远期效果研究表示与患者肿瘤复发率相同，说明肿瘤复发和远处转移与手术过程中肿瘤组织受到的挤压无关[6]。

腹腔镜的探头具有放大镜作用，比起开腹用肉眼直视看，更有利于发现狭窄部位的病变。在清理淋巴结方面。由于腹腔镜的这一优势，使腹腔镜下的淋巴结清理得更彻底[7]。开腹手术给患者带来较大程度的免疫系统功能降低，减弱患者免疫力，影响患者的术后恢复。有文献报道，比起开腹手术，腹腔镜可以有效改善手术给患者带来的免疫功能抑制，提高患者免疫系统功能，提高患者的术后恢复速度。

本文随访时间为2年，时间较短，是本研究的不足之处。有随访时间为5年的研究报告显示，腹腔镜术后5年患者的生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在长期疗效上与开腹手术效果基本相同。腹腔镜手术也有其不足的地方。有文献报道腹腔镜手术时，用CO2建立气腹环境引发了继发性碳酸血症，经治疗后消除，不影响患者的病情。

本研究结果显示，腹腔镜下手术比开腹手术术中出血量量少，术后疼痛程度低，而且消化道功能恢复快，患者住院时间缩短，且并发症发生率显著低于开腹手术，虽然手术时间较长，易引发酸中毒，但是综合考虑，腹腔镜术优于开腹手术。