咪达唑仑和右美托咪定对肥胖患者减重手术全麻恢复期质量的影响

吴 霞，李 楠，周 玲，刘存明，俞 敏

0 引 言

肥胖可引起全身多系统损害，包括：高血压、糖尿病、呼吸困难、冠心病、脑血管病等，并可增加猝死风险[1]。我国的肥胖人数已超9000万，为世界首位[2]。减重手术是治疗肥胖的有效方法，目前在临床上已广泛开展[3]。减重手术采用的麻醉方式多为气管插管全身麻醉(全麻)，而肥胖患者在全麻恢复期可能出现特殊问题：肥胖患者需要带气管导管行机械通气支持的时间较长[4]，而长时间带气管导管机械通气会使急性肺损伤、应激性溃疡、下肢深静脉血栓等风险增加，而且气管导管拔除(拔管)后容易出现上呼吸道梗阻、肺不张、低氧血症、呼吸衰竭、甚至呼吸心跳骤停等情况[5]；此外，肥胖患者常存在交感神经系统过度激活[6]，在气管导管拔除时容易引起血流动力学剧烈波动，进一步增加心脑血管意外的发生率。因此，采用合适的全麻方案，促进肥胖患者减重手术后尽早且安全地拔管、维持血流动力学稳定具有重要意义。

咪达唑仑和右美托咪定均具有镇静、催眠、抗焦虑的作用，在临床麻醉中广泛应用[7-8]。然而，在肥胖患者中，咪达唑仑和右美托咪定对全麻恢复期影响的差异报道较少。本研究拟比较咪达唑仑和右美托咪定对行减重手术的肥胖患者全麻恢复期质量的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2020年4月至2021年3月在南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科62例在全身麻醉下行腹腔镜减重手术的患者。其中男16例，女46例。纳入标准：①BMI≥30 kg/m2；②ASA I～III级；③年龄 ≥18岁。排除标准：①严重高血压或低血压者；②有严重心律失常或窦性停搏史者；③有心肺功能异常者；④对咪达唑仑或右美托咪定过敏者；⑤肝肾功能不全者；⑥长期应用镇静镇痛药者。本研究获南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号：2017-SR-062)。患者术前均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1 麻醉方法所有患者采用随机数字表法分为2组：咪达唑仑组(n=31)和右美托咪定组(n=31)。2组患者入手术室后均开放上肢静脉通道，行有创血压(invasive blood pressure，IBP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和连续心电(electrocardiography，ECG)监测，并监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)。按照患者实际体重和身高，参照文献[9]方法计算校正体重(corrected body weight，CBW)。公式如下：

校正体重=理想体重+(实际体重-理想体重)×0.4

理想体重(男性)=身高(cm)-100

理想体重(女性)=身高(cm)-105

麻醉用药均依据患者CBW给予[9]。麻醉诱导前，咪达唑仑组静脉给予咪达唑仑0. 05 mg /kg，右美托咪定组静脉给予右美托咪定1 μg/kg，输注持续时间10 min，BIS值70～80，达镇静状态。静脉注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼 3 μg /kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导，用丙泊酚5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8 μg/(kg·h)和顺苯磺酸阿曲库铵0.08 mg/(kg·h)维持麻醉状态。手术开始前追加芬太尼2 μg/kg。在手术中当患者血压和心率高出基础值20%时追加芬太尼，每次0.5 μg/kg。当患者血压低于基础值超过20%时，心率<60次/min者则静脉给予麻黄碱5 mg，心率>60次/min者则给予去氧肾上腺素40 μg；当患者心率<50次/min时静脉推注阿托品0.3 mg。术中BIS值维持在40～60。手术结束前15 min停用顺苯磺酸阿曲库铵。手术结束时停止输注所有麻醉药。当患者自主呼吸平稳(潮气量>6 mL/kg、呼吸频率12～20次/min)、呼之睁眼、意识恢复、握持有力、举臂>5 s时拔除气管导管。

1.2.2观察指标①比较两组患者自主呼吸恢复时间(从手术结束至患者自主呼吸恢复的时间)、唤醒时间(从手术结束至患者能按指令睁眼的时间)、拔管时间(从手术结束至拔除气管导管的时间)，以及术中芬太尼用量；②通过Ramsay评分法比较两组患者入手术室时(T0)、拔管后1 min(T1)、拔管后10 min(T2)和拔管后1 h(T3)的镇静程度(Ramsay镇静评分标准[10]：1分为烦躁、不安静；2分为安静、合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为对强刺激反应迟钝；6分为对强刺激无反应。其中2-4分为满意的镇静程度)；并比较2组患者在各时间点的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；③比较两组患者术后1 h内呼吸抑制(SpO2<90%)、寒颤、恶心呕吐、心动过缓(HR<60次/min)等不良反应的发生率。

2 结 果

2.1 一般情况的比较2组患者在性别、年龄、术中麻黄碱、去氧肾上腺素和阿托品的用量等方面的差异无统计学意义 (P>0.05)。见表1。

表1 行减重手术的肥胖患者一般情况的比较

2.2患者自主呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间和芬太尼需要量的比较与咪达唑仑组比较，右美托咪定组患者自主呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间都显著缩短，且芬太尼用量显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肥胖患者自主呼吸恢复时间、唤醒时间、拔管时间和芬太尼需要量的比较

2.3Ramsay镇静评分、MAP、HR、SpO2的比较2组患者在各时间点的Ramsay评分均在2～4分，为镇静程度满意范围，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

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咪达唑仑组T1时间点MAP、HR和SpO2较T0时间点明显升高(P<0.05)。右美托咪定组T1时间点MAP、HR较咪达唑仑组明显降低(P<0.05)。两组T2时间点SpO2均较T0时间点显著降低(P<0.05)。右美托咪定组T2时间点SpO2较咪达唑仑组升高(P<0.05)。见表3。

表3 肥胖患者Ramsay评分、MAP、HR、SpO2的比较

2.4不良反应的比较右美托咪定组术后1 h内呼吸抑制的发生率明显低于咪达唑仑组(P<0.05)；2组寒颤、恶心呕吐、心动过缓的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 肥胖患者不良反应发生率的比较 [n(%)]

3 讨 论

肥胖是引起患者机械通气时间延长的重要因素[4]。肥胖患者在全麻恢复期机械通气时间延长、拔管时间推迟容易导致多种并发症，并且因其脂肪堆积而存在口咽腔较小、颈部粗短、舌根后坠、胸壁增厚、呼吸系统顺应性下降、膈肌上抬、功能残气量下降等生理特点，在拔管后容易出现呼吸功能受损、缺氧、甚至危及生命[5]。此外，肥胖患者在围拔管期容易出现循环剧烈波动，不利于术后康复。为探讨能使肥胖患者术后安全、快速恢复的全麻用药方案，本研究比较了咪达唑仑和右美托咪定这两种常用的镇静催眠药对肥胖患者全麻恢复期质量的影响。

目前在全身麻醉中，临床常用的右美托咪定的给药方式包括：麻醉诱导前静脉给予负荷剂量或者从麻醉诱导前至麻醉结束持续给药；从麻醉诱导后开始至麻醉结束前或结束后持续给药；从麻醉结束前至麻醉结束后持续静脉泵注等[11]。另外，有报道表明，与正常体重人群相比，右美托咪定在肥胖人群中的清除半衰期较长[12]。因此，本研究参考了前人在肥胖患者中应用的右美托咪定的给药方式[13]，在麻醉诱导前给予其负荷剂量。

既往报道中，使用咪达唑仑和右美托咪定均可减少麻醉诱导用药量[14,11]。因此，在本研究中，咪达唑仑组和右美托咪定组的麻醉诱导药物采用了相同的用量。本研究发现接受了右美托咪定的患者麻醉诱导后的MAP和HR稍低，但和接受了咪达唑仑的患者之间的差异并不显著。

本研究结果表明，与咪达唑仑相比，右美托咪定能显著缩短肥胖患者全身麻醉的恢复时间，包括自主呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间。有研究显示，咪达唑仑作为苯二氮卓类药物，可能会导致患者在全身麻醉恢复期苏醒和拔管延迟[15]。而右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，对呼吸功能影响较小，并且产生的自然非动眼睡眠具有“可唤醒”的特点[16]。这部分解释了接受右美托咪定的肥胖患者呼吸功能恢复较早、唤醒时间和拔管时间缩短的原因。

另外，有研究表明在小儿玻璃体视网膜手术中，眼球后给予右美托咪定能减少对芬太尼的需求[17]。在本研究中，为探讨静脉给予右美托咪定在肥胖患者手术中芬太尼所需量的影响，我们参考前人报道[17]，采用了滴定给予芬太尼的方法。我们的研究结果表明对肥胖患者静脉应用右美托咪定也能显著减少手术中芬太尼的所需剂量。而芬太尼会增加呼吸抑制的风险[18]，有研究表明芬太尼用量的增加是导致苏醒和拔管延迟的相关因素[19]。因此，右美托咪定所致的芬太尼用量减少，也可能是其缩短肥胖患者全麻恢复时间的原因。此外，有研究表明，右美托咪定还可减少全身麻醉中患者对丙泊酚的需要量[20]。

在本研究中，咪达唑仑和右美托咪定在各时间点的Ramsay评分均在2～4分，表明两种药物在肥胖患者中均取得了满意的镇静效果。另外，肥胖患者在拔管后存在上呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症的风险[5]。而在本研究中，接受右美托咪定的患者在拔管后10 min的SpO2较接受咪达唑仑的患者高，而且在术后1 h内呼吸抑制的发生率较低，表明右美托咪定不仅缩短了拔管时间，而且提高了拔管的安全性。这可能与右美托咪定对呼吸功能影响小的特点有关，也可能是右美托咪定减少了芬太尼用量的结果。

全麻后恢复期的拔管刺激容易导致患者出现血流动力学波动，而肥胖患者因为交感神经张力增加，在围拔管期更容易出现血压和心率的急剧升高，进一步增加了脑卒中、心肌梗死等风险。本研究结果显示，在拔管后1 min，右美托咪定较咪达唑仑能更好地抑制肥胖患者MAP和HR的波动。表明右美托咪定能维持血流动力学稳定，有利于肥胖患者的恢复。

此外，本研究还发现，在肥胖患者术后1h的寒颤、恶心呕吐和心动过缓等不良反应的发生率方面，咪达唑仑和右美托咪定没有显著差异，这些结果表明右美托咪定在肥胖患者中应用的安全性并不亚于咪达唑仑。

综上所述，本研究结果表明，在全麻下行减重手术的肥胖患者中，右美托咪定在尽早且安全地拔管、减少围拔管期的血流动力学波动方面优于咪达唑仑，同时具有较好的安全性，有利于提高全麻恢复期质量、促进肥胖患者术后康复。