痴呆患者合并低钾血症的临床特点及预后分析

汪学翠 刘金华 吕永良 王卓樱 蔡黎杰 蔡 宇

低钾血症是临床常见的电解质紊乱，低钾血症的诊断标准即血清钾离子浓度低于3.5mmol/L[1]，在老年住院患者中发生率大约为8.9%～25%[2]，由于抗精神病药物的使用，在重症精神科入院患者中低钾血症发生率约为28.36%[3]。老年精神科住院患者，由于生活自理能力下降不能自主进食或者拒食，加之抗精神病药物等应用，低钾血症发生率更高。低钾血症可引起多种临床症状，严重者可导致猝死，部分低钾血症患者临床症状不典型，由于痴呆患者多合并言语功能障碍，不能正常表达躯体不适，临床治疗过程中如果不能及时发现及时治疗，可能造成严重不良后果。本研究分析痴呆患者合并低钾血症的危险因素，并对预后做对比分析。

1.资料与方法

1.1 研究对象 本研究对2012年8月至2020年10月苏州市广济医院老年精神科收治的痴呆患者206例进行回顾性分析研究，其中阿尔茨海默病性痴呆患者114例，血管性痴呆患者60例，帕金森病性痴呆患者16例，麻痹性痴呆患者12例，路易体痴呆患者4例;男性90例，女性116例；年龄54～98岁，平均年龄(76±9.4)岁。入组标准：痴呆诊断符合ICD-10的诊断标准[4]，用MMSE量表评估患者的认知功能，判断标准为中学文化以上≤24分，小学文化≤20分，文盲≤17分。排除标准：排除抑郁性假性痴呆及急性谵妄合并认知功能障碍患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料：入选患者进行临床资料统计分析，内容包括姓名、性别、年龄、入院时MMSE量表评分，既往史(包括是否有高血压、冠心病、糖尿病、脑外伤、饮酒、吸烟史，所有患者在入院当天(入院前1周院外饮食不佳者，入院当天采集)或第二天清晨采集血样，测量血常规、血凝、糖化血红蛋白、生化、心肌酶、维生素系列等指标，包括D二聚体、纤维蛋白原、C反应蛋白、淋巴细胞、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、人血白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、同型半胱氨酸、尿酸、血镁等。

1.2.2 低钾血症的诊断标准：患者根据入院后检测的电解质结果进行分组，其中血清钾<3.5mmol/L为低钾血症组，血清钾3.5～5.5mmol/L为正常血钾组，低钾血症组分为轻中度和重度低钾血症组，重度低钾血症为血钾≤2.5mmol/L。

1.2.3 低钾血症的治疗方法：明确诊断为低钾血症后，根据患者临床表现结合实验室检测结果制定个体化的治疗方案。重度低钾血症者给予口服枸橼酸钾口服液联合静脉输注氯化钾补钾治疗;轻中度低钾血症者给予口服枸橼酸钾补钾治疗，经口进食困难者予静脉补钾治疗。重度低钾血症者每隔4h复查电解质，轻中度低钾血症者每日复查电解质指标。

1.2.4 评估指标：所有患者在入院当天或第2天行MMSE量表评分，治疗1月和2月后再次进行MMSE量表评分，对治疗效果进行统计分析，比较两组之间治疗后MMSE评分差异，评估患者的认知功能。

2.结果

2.1 两组患者一般资料比较 本研究共纳入痴呆患者206例，其中男性90例，女性116例;血钾正常者110例，低钾血症者96例(占比46.6%);其中轻中度低钾血症者74例，重度低钾血症者22例。血钾正常患者与低钾血症患者相比，在是否有高血压、糖尿病、脑外伤、性别方面差异有统计学意义(P<0.05);在年龄、吸烟、饮酒、冠心病史方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者实验室检测指标比较 低钾血症组D二聚体、纤维蛋白原、糖化血红蛋白、C反应蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸等指标高于正常血钾痴呆组(P<0.05)，淋巴细胞和血镁指标低于正常血钾组(P<0.001)，差异有统计学意义。两组间人血白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者实验室检测指标比较

2.3 多因素logistic回归分析结果 低钾血症组高血压、糖尿病、脑外伤、女性、D二聚体、C反应蛋白等指标显著高于正常血钾组(P<0.05)，是痴呆患者合并低钾血症的独立危险因子(P<0.01)。低钾血症组血镁指标低于正常血钾组，提示镁是痴呆合并低钾血症患者独立保护因子，见表3。

表3 多因素logistic回归分析结果

2.4 两组患者认知功能评估比较 两组患者在入院时MMSE量表评分差异无统计学意义，治疗1月和2月后正常血钾组MMSE评分高于低钾血症组(P<0.05)，治疗1月和2月后MMSE评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间MMSE量表评分比较 单位：分

3.讨论

本研究结果显示，痴呆患者的血钾水平主要与以下因素相关：①高血压：高血压是心脑血管疾病患者的主要危险因素，2017年最新调查显示我国18岁以上高血压患病率高达23%，约有2.5亿高血压患者。有研究显示[5]，每日适量的钾摄入可促进排钠，起到舒张血管的作用，从而降低血压，缺钾会影响钠的排泄，导致血管收缩，对高血压的发病有一定影响。高血压会引起血管内皮和肾脏受到不同程度损害，导致尿蛋白排泄增加，影响肾脏重吸收功能，引起肾脏功能减退[6,7]，导致低钾血症。Kieneker等[8]研究表明，当我们每日摄入钾低于2.5g/d时，将增加高血压的患病风险，如果每日钾摄入量达到3.5g/d，高血压的患病率显著降低，高血压导致的脑卒中风险显著下降，由脑卒中导致的痴呆风险显著降低。由此可见，低钾血症与高血压的发生发展密切相关，提高钾的摄入可以起到有效降压和保护动脉血管的作用，降低痴呆发病率。②D二聚体：近来研究发现，D二聚体与认知损害有密切相关性[9]。D二聚体是一种血栓前状态，逐步发展可能引起脑部微梗死，引起认知损害。D二聚体是血栓高凝状态的标志物，也是溶解血纤维蛋白体内活性特异性指标[10]，纤维蛋白原升高会引起动脉斑块破裂，导致血栓形成，所以D二聚体与血栓、动脉粥样硬化等血管性疾病有密切相关性，D二聚体的水平增加直接影响痴呆的发生[11]。本研究结果显示，D二聚体是痴呆患者合并低钾血症的独立危险因素，提示凝血功能障碍可能会影响机体的水电解质平衡，但具体机制尚待研究。③CRP：C反应蛋白是由肝脏合成的急性反应性蛋白,C反应蛋白的异常升高对机体的损伤和感染起到提示作用。在创伤、严重感染等应激情况下C反应蛋白会大量释放。本研究结果显示，痴呆合并低钾血症组CRP指标高于对照组，与患者预后呈负相关。有研究[12]显示，血管性痴呆患者超敏C反应蛋白指标升高与认知功能损害及痴呆发展具有一定相关性，与本研究结果一致。CRP与低钾血症密切相关，可能是炎性因子通过神经系统作用抑制胃酸分泌，抑制胃肠蠕动，进而引起食欲下降，导致饮食不均衡，引起低钾血症。④女性：本研究结果显示，女性低钾血症发生率明显高于男性，是低钾血症的独立危险因素，考虑可能是因为与男性相比，女性在身高、体重方面低于男性，且女性脂肪组织含量大多比男性高[13],女性体液总量一般较男性低，而体内仅约1.4%的血钾存在于细胞外液，所以女性发生低钾血症概率更高。研究表明，女性痴呆发病率高于男性[14],导致这种差距的可能原因是女性平均寿命高于男性，而高龄痴呆发病率更高，因此对于女性高龄痴呆患者，合并低钾血症风险更高，临床应注意监测电解质，及时予补钾处理。⑤糖尿病：流行病学调研显示，2型糖尿病患者痴呆发生率较常人风险高1倍左右[15]，有研究结果显示2型糖尿病会导致脑内老年斑和神经原纤维缠结[16]，导致痴呆发生。本研究结果显示，糖尿病是痴呆患者合并低钾血症的独立危险因素。糖尿病导致的认知损害涉及多方面因素，包括心血管危险因素、葡萄糖毒性、慢性炎症反应、胰岛素代谢等；高血糖导致无氧代谢增加，使脑组织损害，长期高血糖会导致微血管基底膜增厚，影响局部脑血流供应，使脑实质受到损害。糖尿病还会促进脑血管动脉粥样硬化斑块的形成，增加脑卒中风险，加速神经损伤变性，促进痴呆发展[17]。本研究结果显示，相比正常组合并糖尿病的痴呆患者低钾血症发生率更高，可能是因为糖尿病会引起肾小管损伤[18]，影响钾离子重吸收，导致低钾血症的发生。⑥脑外伤：回顾性研究发现，脑外伤患者特别是严重脑外伤合并意识障碍超过30分钟以上的外伤史，痴呆的发病风险会明显增加[19]。Hong[20]等研究发现，脑外伤后脑脊液内Aβ蛋白水平会增高，而Aβ蛋白在脑内异常积聚会对周围的突触和神经元产生毒性作用，使突触膜受到破坏，引起神经细胞死亡，加速痴呆发展。本研究结果显示，合并脑外伤的痴呆患者是低钾血症独立危险因素。国外有研究显示[21]脑外伤后大脑皮质受到损害，导致交感神经过度兴奋，同时引起中枢神经系统儿茶酚胺神经元损伤，促进β2肾上腺素物质的分泌，进而刺激Na+-K+-ATP酶，促进钾离子从细胞外向细胞内转移，导致低钾血症的发生，与本研究结果一致。另外脑外伤后患者多不能自主进食，部分患者伴有呕吐及胃肠道功能紊乱，临床常予禁食保留鼻饲管等处理，造成钾的摄入障碍，钾摄入量的变化很快可导致血钾变化，使低钾血症发病率增高。

本研究结果显示，镁是痴呆患者合并低钾血症的独立保护因子。镁主要存在于骨骼和细胞内，镁离子参与人体多种生物学过程，具有维持肌肉收缩以及神经应激相关作用，能激活体内多种酶的活性，维持能量代谢。镁与升高高密度脂蛋白水平和降低三酰甘油的活性酶密切相关。镁元素缺乏会影响钙离子的转运和铁的吸收，诱发氧化应激反应。适量的镁离子可改善能量和葡萄糖的利用，维持细胞膜稳定性，避免脑细胞发生氧化应激损伤,延缓痴呆的发生[22]。镁离子的缺乏会使细胞摄氧能力下降，导致Na+-K+-ATP酶酶活性下降，使细胞外钾不能及时转移到细胞内，钾离子滞留细胞外，影响钾的重吸收，引起低钾血症。

低钾血症影响痴呆预后的机制尚未完全清楚，尽管多数患者临床症状较轻，但低钾血症的治疗仍需重视，应结合临床情况，给予适合的个体化治疗方案。本研究病例数量不多，随访时间偏短，对于痴呆患者低钾血症的危险因素及低钾血症发生率还需要多机构联合、大样本统计、延长随访时间的统计研究。