以心包填塞为首发表现的胃腺癌1例并文献回顾

李亚萍，田小飞，迟达超，高增战

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.陕西省肿瘤医院妇瘤二病区，陕西 西安 710061；3.陕西省人民医院普外二科，陕西 西安 710068)

0 引言

根据最新全球癌症统计数据显示：胃癌仍然是全球范围内发病率第五、致死率居第三位的恶性肿瘤[1]。胃癌远处转移常见于肝、肺、胰腺、骨骼，然而，晚期胃腺癌以心包填塞作为首发表现在临床上在临床工作中极少见，容易误诊或漏诊。本文报道1例以心包填塞为首发临床表现的胃腺癌的诊断及治疗，并结合国内外相关文献，望对临床医师尽早诊断和治疗有所帮助。

1 病例报道

患者女性，56岁，因“全身乏力6天，气短伴胸闷4天”入院。查体：T 36.3℃ P 98次/分 R 21次/分 BP 130/72mmhg；听诊心率98次/分，律齐，心音低顿，未闻及心包摩擦音和病理性杂音；全身浅表淋巴结未及肿大。既往无特殊病史。查胸部CT示：心包腔大量积液(图1，a)；给予心包穿刺术，送检心包积液可见少许腺癌细胞(图2)；肿瘤标志物示：CA-125 389.49U/mL；结核PPD试验阴性。肝功能示：ALT 205U/L；AST 105U/L；白蛋白31.1g/L；血清电解质、风湿免疫类检测和血沉正常；C反应蛋白28.22 mg/L；粪便隐血试验弱阳性；甲状腺功能示：T3 0.22ng/mL，FT32.19 pmol/L；盆腔磁共振示：双侧卵巢形态饱满、腹盆腔大量积液。进一步行胃镜检查示：胃底体交界大弯侧可见一处裂隙状深溃疡(图3，(1))；胃镜活检示：中低分化腺癌，免疫组化：CK(+)、CK8/18(+)、Villin(+)、C-erbB-2(0)、Ki-67指数为50%(图3，(2))；肠镜检查未见明显异常。经过全面评估，考虑患者晚期病变，暂不考虑手术治疗，建议行化疗联合免疫治疗。经患者及家属同意并签字后给予“奥沙利铂 180mg 静滴d1+替吉奥50mg/次 口服bid d1-14 +卡瑞利珠单抗200mg 静滴d1 ”方案治疗一次后患者胸部出现反应性皮肤毛细血管增生症(reactive cutaneous capillary endothelial proliferation，RCCEP)，考虑为卡瑞利珠单抗引发的不良反应，后续调整治疗方案为“奥沙利铂 180mg 静滴d1+替吉奥胶囊 50mg/次bid d1-14 +甲磺酸阿帕替尼片0.25g/日+卡瑞利珠单抗200mg 静滴d1”，每三周一次，后上述皮肤不良反应消失。第七次入院复查胸部CT(图1，b)未见心包积液复发。目前患者规律治疗中。

图1 胸部CT ：a.患者首次入院时；b.第七次入治疗复查

图2 心包积液穿刺结果提示腺癌(HE ×100)

图3 胃镜及活检：(1)胃镜示胃底体交界大弯侧可见一处裂隙状深溃疡；(2)活检：中低分化腺癌(HE ×100)

2 讨论

心包积液可以分为感染性和非感染性(肿瘤、免疫、代谢等)两大类[2]。PEREK分析了81例因心包填塞就诊的患者的心包积液结果：心包炎19例；52例系恶性肿瘤；10例病因不明[3]。Takayama T等分析了日本新泻市1992年至2013年113例转移性心包积液：最常见的癌肿为肺癌(59.2%)和乳腺癌(21.2%)[4]。Thurber等报道了189例发生心包转移的癌症患者中只有29%的会有心脏方面的表现，而8.5%在临死前才确诊为癌症[5]。临床医生在诊断十很可能存在误诊和延误诊断的情况[6-8]。结合病史及相关检查，我们考虑该患者转移病变源于胃，在患者接受治疗后心包积液和腹盆腔积液未见明显复发，进一步验证了我们的诊断。

氟尿嘧啶类和铂类被联合用于晚期胃癌治疗，我们给患者提供的是“替吉奥+奥沙利铂”方案，其安全性和有效性也已被广泛证实[9-11]。卡瑞利珠单抗是我国自主研发的PD-1抑制剂，通过重新激活免疫系统监视功能发挥抗肿瘤作用[12]。卡瑞利珠单抗治疗实体瘤的Ⅰ期临床试验结果显示，其最常见不良反应为RCCEP[13]。我们的患者在第1次化疗后出现RCCEP，考虑为卡瑞利珠单抗的不良反应。据相关报道，胃癌患者的RCCEP发生率达到77.1%，多为1/2级，未发生严重的不良事件[14]。卡瑞利珠单抗是人体高选择性、低亲和力的血管内皮生长因子受体2强效激动剂，可能通过激活血管内皮细胞促进RCCEP的发生。甲磺酸阿帕替尼片是新一代小分子血管内皮生长因子受体-2 (VEGFR-2) 酪氨酸激酶抑制剂，主要作用机制是竞争性结合该受体胞内酪氨酸ATP结合位点，高度选择性地抑制VEGFR-2酪氨酸激酶活性，阻断血管内皮生长因子(VEGF) 结合后的信号传导，从而强效抑制肿瘤血管生成[15,16]。因此，在治疗上联合抗血管生成药物可能减少RCCEP的发生率。我们的患者在第二次治疗方案中加服阿帕替尼后未再出现RCCEP表现，进一步证实了甲磺酸阿帕替尼的应用价值。

目前基于胃癌分子水平的研究是寻找胃癌治疗的重要突破口，研究显示，抗HER-2(人表皮生长因子受体)治疗联合免疫治疗在HER-2阳性胃癌中可能具有协同作用，MSIH(微卫星高度不稳定)型胃癌对免疫检查点抑制剂反应更好[17,18]，期待胃癌患者未来能有更好的治疗选择。