血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗 重症急性胰腺炎患者的临床研究

李琪，韦妍飞，盘璇，刘燕

(广西壮族自治区南溪山医院综合重症医学科，广西 桂林 541000)

0 引言

重症急性胰腺炎(SAP)是一种发病机制复杂、治疗难度大、死亡率高的特点。通常患者除了腹痛、腹胀等症状外，很多患者并发呼吸急促、困难，少尿甚至无尿，循环衰竭等全身多器官功能衰竭，最后导致死亡[1]。有效的减少全身多器官功能障碍、衰竭等并发症的发生，是早期治疗急性胰腺炎的重要环节。越来越多的ICU病房通过CRRT来清除内毒素、炎症因子，减轻肺间质水肿，使患者ARDS症状得到改善；HP利用血液灌流器树脂及活性炭成分，有效吸附血液中的毒素、炎症因子，从而减轻全身器官功能的损害[2]。本研究只要是探讨CRRT+HP对SAP的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年1月至2020年9月广西壮族自治区南溪山医院收治的57例SAP患者按治疗方法分为观察组及对照组，观察组30例，男18例，女12例，年龄22～63岁，平均(46.27±13.81)岁；对照组27例，男16例，女11例，年龄31～59岁，平均(41.65±10.38)岁。对比两组基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：两组患者均因全身多器官功能障碍(MODS)转入我科，转入诊断考虑SAP[3]，脓毒症，MODS。

1.2 治疗方法

两组患者均采用常规治疗，如禁食、胃肠减压、灌肠、抗感染、质子泵抑制剂、抑制胰酶分泌、有创呼吸机支持等治疗，观察组采用CRRT+HP模式，对照组采用CRRT模式。我科采用的是双腔深静脉管路，德国贝朗血透机，一次性使用血液净化滤器，一次性使用血液灌流器，枸橼酸钠抗凝，置换液速度控制在2000～2500mL/h，血流速控制在150～200mL/min，转入ICU前3d观察组均行串联CRRT+HP(HP 2次/d，每次间隔4～6h)，后续两组均进行CRRT治疗。

1.3 观察指标

剔除死亡患者，观察监测患者有创呼吸机、腹腔内压力下降及住院时间，血淀粉酶及降钙素原水平，采用APACHE-II评分和SOFA评分来评价患者的病情变化。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 有创呼吸机使用时间，腹痛腹胀缓解及住院时间比较

观察组患者有创呼吸机使用时间，腹痛腹胀缓解及住院时间较对照组缩短，两组比较有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组呼吸机使用时间、症状缓解及住院时间比较(±s)

表1 两组呼吸机使用时间、症状缓解及住院时间比较(±s)

组别 例数 呼吸机时间(h) 腹腔压力下降时间(d) ICU时间(d) 住院时间(d)观察组 26 149.9±24.93 3.9±1.01 9.5±1.09 15.9±1.38对照组 21 214.7±31.81 5.09±0.93 11.4±2.25 18.6±3.83 T值 - 7.833 4.159 3.796 3.343 P值 - <0.001 <0.001 <0.001 0.0016

2.2 治疗前及治疗后3d、7d血淀粉酶及降钙素原水平比较

治疗前两组实验室指标比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血淀粉酶及降钙素原水平均有显著降低，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后血淀粉酶及降钙素原水平比较(±s)

表2 治疗前后血淀粉酶及降钙素原水平比较(±s)

注：aP<0.05，与对照组相比；bP<0.05,与治疗前比较。

组别 例数 血淀粉酶(U/L) 降钙素原(ng/mL)治疗前 治疗后3d 治疗后7d 治疗前 治疗后3d 治疗后7d观察组 26 1026.7±173.5 490.6±111.9ab 105.3±48.3ab 26.2±10.0 10.9±4.0ab 8.3±2.5b对照组 21 1075±205.9 617.2±89.6b 151.8±49.8b 27.22±13.9 12.8±2.3b 9.6±1.7b T - 0.873 4.205 3.234 0.306 1.900 2.096 P - 0.387 <0.001 0.002 0.761 0.064 0.042

2.3 治疗前后APACHE-II评分和SOFA评分比较

治疗前两组APACHE-II评分和SOFA评分比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后3d、7d观察组APACHE-II评分和SOFA评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后APACHE-Ⅱ评分和SOFA评分比较(±s，分)

表3 治疗前后APACHE-Ⅱ评分和SOFA评分比较(±s，分)

注：aP<0.05，与对照组相比;bP<0.05,与治疗前比较。

组别 例数 APACHE-Ⅱ评分 SOFA评分治疗前 治疗后3d 治疗后7d 治疗前 治疗后3d 治疗后7d观察组 26 27.9±3.9 16.8±2.1ab 10.3±1.9ab 14.2±2.2 6.9±1.7ab 2.2±1.0ab对照组 21 27.1±3.8 19.6±3.1b 14.1±2.3b 15.0±1.4 9.7±2.1b 4.7±1.7b T - 0.758 3.680 6.085 1.431 5.126 6.726 P - 0.452 <0.001 <0.001 0.159 <0.001 <0.001

3 讨论

重症急性胰腺炎是一种累及胰腺、多器官及全身的化学性急腹症，具有发病急、变化快、并发症多和病死率高的临床特点[4]。SAP病因较多，主要认为其发病机理与胰酶的自身激活，大量的炎性因子释放和机体炎性的反应相关[5]。多数SAP早期即可出现大量炎症因子释放，胰腺水肿、坏死，腹腔内压力增高，甚至出现腹腔间室综合征，进一步导致患者急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全等MODS表现，合并MODS的SAP患者死亡率明显高于单纯的急性胰腺炎患者。早期监测及控制患者炎症反应尤其重要，如何及时纠正患者内环境紊乱、减少炎症因子的释放，保护全身多器官功能，目前临床上应用血液净化不同方式来治疗SAP。

血淀粉酶作为降钙素原的家族成员之一，主要存在于腮腺组织和胰腺组织细胞中[6]。通常血淀粉酶大于正常值3倍可作为诊断急性胰腺炎依据之一，一般SAP患者发病4～6h血淀粉酶上升，24h可达到高峰，其程度越高，可间接反应胰腺组织坏死程度。降钙素原(PCT)在正常人体含量很低，当机体并发细菌感染而导致炎症反应时，大量降钙素原由单核细胞和巨噬细胞产生并释放入血，能反应全身炎症反应程度，在胰腺炎时，PCT可明显升高，并随着感染控制进一步下降，对SAP治疗有一定的指导作用[7]。

通过上述结果可以看出，CRRT+HP控制重症急性胰腺炎炎症反应效果更好，可能与其更好的通过对流、吸附来进一步控制炎症因子的释放，清除毒性物质，维持内环境稳定，从而保护机体脏器功能有关。观察组患者的病情及临床各项炎症指标缓解时间均低于对照组，同时患者APACHE-II评分和SOFA评分均低于对照组，住院时间及存活率均优于对照组。

综上所述，CRRT联合HP方案可控制重症急性胰腺炎病情的发展、减少及清除炎症因子、改善微循环及机体脏器功能，减少并发症发生，改善预后。