灾害脆弱度分析在新型冠状病毒肺炎定点收治医院感染 管理中的应用效果评价

朱玉婷，倪明珠，方小芳，丁韧，孙艳，磊彤华，胡秀琼

(芜湖市第二人民医院院感管理部，安徽 芜湖 241000)

0 引言

2019年底，武汉市首次发现了以急性呼吸道感染为主要临床症状的病毒性肺炎，世卫组织将这种疾病病命名为2019年冠状病毒病(COVID-19)。有文献报道，其暴发早期基本再生指数R0为2.24～3.58，高于SARS[1]。2月7日武汉大学中南医院在《JAMA》发表的文章中，其中138例患者纳入研究，57(41.3%)例是医院内感染，包括17例(12.3%)患者和40 例(29%)医务人员[2]。医院内传播和医护人员的感染成为新发传染病的突出特点[3]。控制院内感染成为医院工作的重要目标[4-6]。灾害脆弱度分析(hazard vulnerability analysis，HVA)作为一种应急管理方法，通过对研究对象易受危险侵袭的若干领域进行查找，对确定的风险危险暴露程度及其易感度和抗逆力尺度进行考量，找出最薄弱环节，并采取相应预防和应对措施，以减少和降低损失。Kaiser模型为应用于灾害脆弱性分析的一种风险工具[7]，该方法已在多家医院的安全管理、医药管理等方面进行应用，取得了积极的效果。本次调查研究将灾害脆弱性分析的理论和方法应用于新发传染病的医院感染防控中，通过Kaiser模型发现问题，解决问题，保障了病房患者、家属及医务人员的安全。

1 对象与方法

1.1 调查对象

芜湖市第二人民医院，属于三级甲等综合医院，共有1910张床位，2019年出院患者例次6.9万人次，门急诊人次120.4万人次。参与本次研究的医务人员共2166人，其中医生685人，护士1028人，医技人员204人，护工及清洁工522人。2020年1月21日至2020年4月21日在院患者11363例次，2019年同期16638例次，在院及来院登记家属及陪护13562名。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷设计

使用医院灾害脆弱性调查量表：调查表设计的理论基础来自于KAISER模型，该模型是由世界急救医学联合会(WADEM)发布的统一作为灾害脆弱性分析的工具[7]，首先，在调查前，运用德尔菲法进行风险条款的筛选，18名专家平均权威系数为Cr=(Ca+Cs)/2=0.868，肯德尔协调系数为0.647(χ2=420.554，P<0.05)具有统计学意义。共筛选14条风险条款，从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持7个维度进行评价。可能性和损失的严重性评价(发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响)分为4级，计0～3分：0分为未知，1分为低，2分为中，3分为高；防范工作完备情况评价(应急准备、内部反应、外部支持)分为4级，计0～3分：0分为未知，1分为高，2分为中，3分为低或无。

根据KAISER模型结合可能性与严重性计算相对风险，相对风险(%)=(发生概率/3)×(人员伤害+财产损失+服务影响+应急准备+内部反应+外部支持)/18。

1.2.2 问卷收集

组织医院感染、疫情防控指挥部成员、传染病管理、医院后勤保障等相关医务人员及医院行政管理人员进行灾害脆弱性分析方法的培训，普及灾害脆弱性分析方法的知识及理念，并对《医院灾害脆弱性关键环节调查表》的内容和填表方法进行解释，现场答疑，培训现场发放标准化问卷60份，共回收有效问卷52份，有效问卷回收率为86.7%。

1.3 统计分析

统计数据使用EXCEL进行数据录入，使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。收集的可能性、严重性、应对能力各项数据取均值，并根据KAISER模型公式，相对风险(%)=(发生概率/3)×(人员伤害+财产损失+服务影响+应急准备+内部反应+外部支持)/18计算相对风险。文中计数资料采用百分比(%)表示，符合卡方检验的技术资料，两组间比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 新型冠状病毒肺炎定点收治医院感染灾害脆弱性分析相对危险值

按照KAISER模型的公式相对风险(%)测算出14条风险标准的相对风险值，平均后得到医院疫情发生概率为1.89分，严重性为1.84分(人员伤亡均分为2.05分，财产损失均分为1.68分，运营影响均分为1.79分)，应对能力为2.08分(应急准备均分为2.24分，内部反应均分为2.07分，外部支持均分为1.95分)，得出疫情的相对风险值为41.10%。相对风险指数排名前五的分别是陪护、探视或办事来访人员、住院患者(包括确诊、疑似病例和医学观察留观人员、侵入性操作、患者院内医疗活动、分级防护的落实。具体见表1。

表1 新型冠状病毒肺炎定点收治医院感染灾害脆弱性分析危险系数

2.2 风险防控措施评价

在对相对风险指数排名靠前的陪护、探视或办事来访人员、住院患者(包括确诊、疑似病例和医学观察留观人员、侵入性操作、患者院内医疗活动、分级防护的落实几个方面进行风险管控措施后，疫情防控期间研究所在医院无院内感染聚集性事件发生。院感管理部完成应急病房的三次改造，培训100%覆盖全院医生、护士、患者、家属、陪护人员、护工及清洁工。参加院内专项督查，新型传染病相关知识、手卫生、标准防护知识掌握率100%，干预后2020年第一季度的医院感染相关统计数据显示除全院物表采样合格率94%，相较于2019年第一季度无明显变化外(χ2=1.146，P=0.284，其他手卫生正确性94%(χ2=4.128，P=0.042)，手卫生依从性69.7%(χ2=204.809，P<0.001)，职 业 暴 露 率0.5%(χ2=4.269，P=0.039)，采取系列控制措施后，较2019年第一季度，数据表明相关工作有较可观的改进。同时以1月21日为疫情防控干预时间点，评价感控防疫措施，疫情防控前探视人数由人均1.0人次/日，降至0人次/日，患者陪客数由1.5人/患者降至0.6人/患者，采取系列措施后患者及陪护新冠知识知晓率100%，患者及陪护口罩佩戴率100%。

3 讨论

灾害脆弱性调查和分析是医院进行应急管理的重要工具和方式，近年来，随着国家卫健委将灾难脆弱性分析定为医院等级评审中关于医院应急管理的核心条款以及国际JCI医院评审的要求[9]，通过灾害脆弱度分析进行风险评估确认医院应急事件类型、危害、概率和后果以及对医疗机构的影响的研究逐渐增多，但从新发传染病医院感染方向的研究开展的较少[10]。本次研究通过风险评估矩阵将新发传染病的医院感染事件发生的危害性、脆弱性与医院运营情况三方面结合，通过不同的维度分析医院在新发传染病医院感染管理方面面临的各种潜在危害进行查找和识别，发现需要优先应对的薄弱环节，明确会对医院正常运营造成影响，医院并根据脆弱性风险结果有针对性的采取了控制措施，并取得了阶段性的成效。此次新型冠状病毒风险发生的可能性分为1.89分(最高分为3分)，确定风险发生的可能性较高，高于相关报道[11]。由于此次疫情发病症状不典型，潜伏期具有传染性，通过呼吸道飞沫、接触、气溶胶、人群普遍易感，其特征导致防控难度极大。此次评估疫情的风险指数41.10%，高于陈斌等[11]运用灾害脆弱度分析评估某血液内科的新冠肺炎风险指数37.91%，同时高于多琦[12]基于Kaiser模型的某综合医院灾害易损性研究中测量的突发公共卫生事件的风险指数30.26%。

表3 同期医院感染督查数据

本研究中可以看出主要发生感染的不确定主要来自与人员的管理，其中患者及陪护的相对风险最高，为加强患者及陪护的管理，控制患者陪护比，随着诊疗规范的更新，医院通过多途径，多形式，全方位的健康教育不断加强患者宣教，且通过楼宇管理以及管理流程进行适应性调整，对于控制人员流动和做好流行病学调查工作是非常有必要的。医务人员管理方面，从知信行的理论出发，医院感控措施落到实处需要增强疫情中医务人员对医院感染的重视程度，借助于信息技术的便利，让落实此次疫情国家下发的疫情相关规范更加方便快捷，短时间内实现了知识的普及，通过医务人员对疫情严重程度的评分上可以看出医务人员对此次疫情的认识较为准确和充分。从疫情内部准备度评分情况可以看出，医院通过前期的准备，具备一定的风险应对能力，但仍显不足，主要表现在外部支持上。医院进一步完善相关的储备，对各环节制定防控措施集，管控风险环节，对新型冠状病毒感染做了有效防控，保障了患者、家属及医务人员的身体健康和安全。通过灾害脆弱性分析的应急管理方式使得该院在应对新发传染病疫情播散的防控措施做到条理清晰，有的放矢，在疫情初发的紧张阶段，取得了积极有效的效果。

此次调查也对综合医院的突发传染病的管理提出了警示，医院人员密集，医院感染风险环节多[13]，疫情防控一方面要避免大量的人力物力的浪费，另一方面要避免错失疫情控制的最佳时期，应因地制宜的开展院内感染防控工作，从而提高防控效率。利用灾害脆弱性分析等风险评估工具进行应急管理，各医疗机构可评估自身的优缺点，迅速的调动资源，有重点的开展防控措施，使疫情控制更科学、迅速、高效[14]。有研究表明在疫情爆发期间通过开发诊断方案，风险评估及病例管理工具等，加强相关研究有助于新发传染病的早期诊断及管理[15-17]，同时，采取管理策略持续评估医院感染措施的有效性对保障患者安全也有着重要的作用[18]。采取合适的应急管理方法能够有效的识别工作重点，针对患者采取保护性隔离管理措施。在此次研究中，医院一方面针对研究成果进一步加强了患者教育及管理；提高其对疾病及健康的认识，采取防控措施。另一方面医院完善物资储备及应急预案，通过灾害脆弱性分析建立了医院感染突发传染病应对的防控体系，并对同类型医院防控体系的建立提供了参考。