行为、物理疗法联合药物对腕管综合征的疗效分析

张晓黎，郑永强，屈勇，黎玉环，马荣兴

腕管综合征(CTS)是临床常见的周围神经卡压性疾病之一[1-2]，主要症状为拇指、食指、中指、无名指的桡侧部分麻木、疼痛、无力，多被手腕部过度的屈曲动作诱发，夜间休息时加重，病情严重时可出现大鱼际肌萎缩及手运动功能障碍等。早在二十世纪八十年代，西方国家就已经对CTS进行了流行病学调查[3-4]，美国CTS发病率为5.8%，而某些特定人群，如工厂工人、女性、老年人等CTS的发病率高达7%～19%。作为最常见的上肢周围神经卡压性疾病，CTS每年造成约20亿的经济负担[4]。我国暂无该病的流行病学调查，但我国手工劳动者较多，推测发病率可能高于美国。目前，CTS的治疗尚缺乏统一标准。罗云洪等[5]认为，滑膜增生性CTS适合手术治疗；Zaralieva等[6]强调物理康复治疗对CTS患者的重要性；Fernández-de-Las-Peas等[7]认为，物理康复治疗与手术治疗远期效果相似。笔者根据多年临床经验总结，轻、中度CTS患者可采取积极的保守治疗，其中行为方式改变和调整是治疗本病的关键和前提，并且物理治疗具有廉价、非侵入性、操作简便、易接受等优点[6]。本研究采用行为、物理疗法联合药物治疗54例轻、中度CTS患者，取得了良好效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 系2015年9月至2019年9月就诊于宜昌市第二人民医院神经内科的轻、中度CTS患者54例，均符合美国神经病学学会(AAN)质量标准委员会(QSS)CTS的临床诊断标准[8]，并经神经电生理检查确认为轻度[正中神经末端运动潜伏期(DML)>4.0～4.5 ms，伴感觉神经动作电位(SNAP)波幅降低和感觉传导速度(SCV)异常]或中度(正中神经DML>4.5～5.0 ms，伴SNAP波幅降低和SCV异常)CTS[9-10]。其中男性10例，女性44例；年龄25～70岁，平均49.9岁；病程0.5～6个月。单侧病变4例，双侧病变50例，共104只患手。排除标准：重度CTS患者(正中神经DML>10.0 ms伴大鱼际肌萎缩)、行腕管局部治疗的CTS患者、合并相似症状的其他疾病(神经根型颈椎病、多发性周围神经病、外伤导致神经损伤等)、有EMG禁忌证以及怀孕、合并严重的疾病等不能配合电生理检查的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)行为治疗：对患者进行20～30 min健康宣教，包括CTS的病理生理机制、治疗方案、姿势和行为的矫治原则[11]。包括：①教育患者认识CTS的病因、危险因素、病理生理机制、临床表现、预后及预防。②教育患者日常生活中应注意自身防护，避免手腕部长时间重复同样的动作及用力旋转、扭曲、左右摆动等动作，如长时间抓握鼠标、手洗衣服、扫地拖地、揉面、拧毛巾等。③若工作是以手腕部活动为主的患者，教育其工作中尽量减少或避免长时间的过度屈腕动作，调整当前的工作内容及方式[12]。④让患者明白CTS治疗是一个长期的过程，症状可能会反复。患者自身防护应和医院治疗相结合，可定期做神经电生理复查，动态评估神经的恢复状况。如能得到及时有效的医治，一般不会发展至手部严重残疾，鼓励患者积极主动参与治疗，提高治疗依从性[13]。(2)药物治疗：肌肉注射维生素B1100 mg/d，甲钴胺0.5 mg/d；14 d后改为维生素B1片10 mg、甲钴胺片0.5 mg口服，3次/d，总疗程为1个月。(3)物理治疗：①腕关节制动。治疗过程中采用托板制动腕关节，避免手腕部屈曲活动进一步加重病情。②电针治疗。主穴取太渊、大陵、内关。伴拇指、食指、中指感觉异常者，可配孔最、经渠、少商或合谷、三间、阳溪或内关、外关、二白等；大鱼际肌肉无力萎缩，配鱼际、合谷等[14]。患者取平卧位，穴位常规消毒后采用华佗牌一次性无菌针灸针(0.25 mm×25 mm，苏州医疗用品有限公司)行针刺。根据中医辨证施治，实症采用泄法，虚症采用补法，针刺得气后主穴采用电针治疗仪(武汉平安医疗器械有限公司出品的华佗牌电针治疗仪)(20 Hz连续波，额定电压5～15 V，电流强度以患者耐受为宜)进行治疗，腕关节局部同时进行特定电磁波治疗仪(TDP)照射，留针20 min，1次/d。一个疗程10 d，每个疗程间隔2 d，共治疗3个疗程。③腕关节微波治疗：采用日本MINATO生产的MT-3D(SL)三维微波治疗仪对患侧腕关节进行微波治疗，输出功率为40 W，垂直照射距离5～10 cm，照射时间20 min，1次/d。一个疗程10 d，每个疗程间隔2 d，共治疗3个疗程。

1.2.2 疾病严重程度的评定 于治疗前及治疗后2个月分别使用症状严重程度评分(SSS)和功能状态评分(FSS)[15]对患者进行问卷调查评估。SSS涉及11个问题，包括手腕部感觉、运动异常和夜间症状等；FSS涉及8个问题，包括手部精细动作如干家务活、穿衣、系纽扣、书写等。SSS及FSS各项均根据症状严重程度进行评分，从症状较轻不影响活动(1分)至症状较重不能活动(5分)，分别计算平均分。

1.2.3 电生理指标的检测 分别于治疗前及治疗后2个月采用上海海神生产的NDI-092 EMG诱发电位仪进行神经电生理检测，受试者取仰卧位，全身放松，皮温在30 ℃以上。(1)正中神经感觉及运动传导测定：将环状电极置于拇指(二者间距为2～3 cm)，在腕横纹中央处给予适当的电刺激后，记录正中神经SNAP波幅，计算正中神经腕-拇指SCV。记录电极和参考电极采用贴片电极，分别置于拇短展肌肌腹及其远端肌腱处，刺激器分别置于腕横纹中央处(刺激器阴极与记录电极的距离固定为7 cm)和肘部肱动脉搏动内侧，给予超强刺激诱发出最大波幅的复合肌肉动作电位(CMAP)，记录正中神经DML和CMAP波幅，计算正中神经腕-肘段运动传导速度(MCV)。(2)尺神经感觉及运动传导测定：将环状电极置于小指，在腕横纹尺侧刺激尺神经，记录尺神经SNAP波幅和腕-小指SCV。记录和参考电极同样采用贴片电极，分别置于小指外展肌肌腹及远端肌腱处，刺激器分别置于腕部尺侧和肘部尺神经沟处，记录尺神经DML和CMAP波幅，计算尺神经腕-肘下段MCV。

2 结 果

2.1 患者治疗前后SSS及FSS评分的比较 见表1。与治疗前比较，患者治疗后SSS评分及FSS评分均显著降低，差异有统计学意义(均P<0.01)。

表1 患者治疗前后SSS及FSS评分的比较(x±s,分,n=104)项目治疗前 治疗后t值P值SSS评分20.86±2.7019.14±2.8826.3880.000FSS评分17.04±3.3213.87±3.4315.1150.000

2.2 患者治疗前后电生理指标的比较

2.2.1 正中神经 见表2。正中神经SNAP波幅降低22只，异常率为21.2%；SCV异常93只，异常率为89.4%。治疗前SNAP波幅及SCV均低于治疗后(均P<0.05)。DML延长74只，异常率为71.2%；CMAP波幅降低18只，异常率为17.3%；MCV均无异常。与治疗前比较，治疗后DML显著缩短(P<0.01)，CMAP波幅显著升高(P<0.01)；MCV治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 患者治疗前后正中神经感觉和运动传导测定结果的比较(x±s,n=104)项目治疗前 治疗后t值P值SNAP波幅(μV)12.52±5.9113.04±5.00-1.9880.049SCV(m/s)37.31±7.6239.79±6.32-9.5540.000DML(ms)4.77±1.424.54±1.215.5270.000CMAP波幅(mV)10.06±4.3010.56±3.52-3.1250.002MCV(m/s)52.35±5.0052.19±3.760.7710.443

2.2.2 尺神经 见表3。治疗前后尺神经SNAP波幅、SCV、DML、CMAP波幅、MCV差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表3 患者治疗前后尺神经感觉和运动传导测定结果的比较( x±s,n=104)项目治疗前 治疗后t值P值SNAP波幅(μV)27.44±10.6427.55±8.89-0.3590.720SCV(m/s)51.86±4.7951.89±4.08-0.1610.872DML(ms)2.44±0.302.44±0.280.0610.952CMAP波幅(mV)11.89±3.7612.06±2.90-0.7590.449MCV(m/s)56.90±5.4056.25±3.671.9420.055

3 讨 论

腕管是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道，正中神经和肌腱及滑膜穿行其中。由于腕管内结构致密，其伸展性和对压力的缓冲作用有限，所有致管腔内压力升高的因素均可使正中神经遭受卡压、缺血而损伤[16]，从而出现CTS症状。随着科学技术的飞速发展，人们越来越依赖各种电子设备，这也成为CTS发病率高的重要原因之一。大多数人对CTS认知度低，缺乏对疾病的认识而未能及时就医，一些患者就诊时已丧失部分劳动能力，因此对CTS患者进行健康宣教、行为方式干预和让其尽早就医诊治显得尤为重要。

腕关节制动是治疗CTS最常用的方法[17]，配合其他治疗措施效果更佳[18]。屈腕状态时腕管内压力明显增高，夜间睡眠时腕关节会不自主弯曲而加剧正中神经受压[19]。睡前给予支具外固定使其处于中立位可避免腕关节处于极端位置，有效缓解腕管内压力[20]。针灸治疗穴位多位于正中神经支配区域[21]，TDP局部照射有利于改善腕关节微循环、提高新陈代谢、降低腕管内压力[22]，治疗后初级躯体感觉皮质发生可塑性变化，患者的临床症状可得到永久性改善[23]。微波治疗通过产生热效应及生物学效应，加速神经组织再生[24]。甲钴胺、B族维生素是治疗周围神经病变最常见的药物，其疗效优于其他维生素B12的衍生物[16-17]。其他研究[20-21,23,25]也证实了行为、物理疗法及药物治疗的效果。本研究表明，治疗前89.4%的患肢正中神经SCV减慢，21.2%的患肢SNAP波幅降低，71.2%的患肢DML延长，17.3%的患肢CMAP波幅降低；发病早期以感觉神经受累为主，与患者所述临床症状一致。经过健康宣教、腕关节制动等综合物理治疗及甲钴胺、B族维生素等药物治疗后，患者SSS评分及FSS评分均显著降低，正中神经SNAP波幅和SCV均显著升高，DML显著缩短，CMAP波幅升高，正中神经功能得到明显改善。

综上，行为、物理疗法联合药物能够显著改善患者的临床症状、SSS/FSS评分及主要电生理指标(受累正中神经SCV、SNAP、DML、CMAP)。建议给予轻-中度CTS或近期出现症状的患者行为疗法、物理因子、药物等保守治疗，重度CTS采取手术治疗可避免神经进一步受损，术后仍应进行物理康复治疗[6]。合并糖尿病、高血压等疾病人群患CTS的风险是健康人群的3倍[26]，但本研究没有针对这类患者进行分组研究，这也是本研究的不足之处。