基于最佳实践证据Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案的制定

袁琳，邱正庆，李融融，孙静，李杨

（1.菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000；2.北京协和医院a.儿科；b.营养科，北京 100730；3.北京协和医学院 护理学院，北京 100144）

Ⅰ型糖原累积症（glycogen storage disease typeⅠ，GSDⅠ）是由于遗传因素导致葡萄糖-6-磷酸酶系统异常而引起的糖代谢障碍， 是糖原累积症最常见的一种分型[1]。 目前尚无特效的治疗方法，主要采取饮食控制、 生玉米淀粉治疗以及对症处理。 由于葡萄糖-6-磷酸酶系统的缺陷， 患儿体内糖原分解和糖异生途径均受阻， 使得食物的消化和吸收成为患儿血糖的唯一来源，饮食控制作为基本治疗措施，显得尤为重要[2]。 尽管目前多个综述和最新临床指南中均提及需重视饮食管理， 但目前关于如何指导Ⅰ型糖原累积症患儿及家长进行饮食管理缺乏具体的、有针对性的临床实践方案。因此，本研究旨在循证的基础上，通过德尔菲专家函询，制定规范化的《Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案》，为临床指导Ⅰ型糖原累积症患儿的饮食管理提供更为具体化、 可操作性强的实践方案，帮助3～18 岁Ⅰ型糖原累积症患儿最优化地维持血糖稳定， 改善其生长发育状况及代谢控制情况，预防各种远期并发症的发生发展，以利于疾病控制，现报道如下。

1 研究方法

1.1 文献分析法 系统地检索国内外有关Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理及指导的相关文献， 并对纳入的文献进行分析和质量评价， 总结出Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理的最佳实践证据。围绕“Ⅰ型糖原累积症” 和“饮食” 建立检索词。 英文检索词为(glycogen storage disease type I OR von Gierke Disease OR glucose-6-Phosphatase deficiency OR GSD I) AND (diet management OR nutrition management OR diet therapy OR nutrition therapy OR diet OR nutrition)； 中文检索词为（Ⅰ型糖原累积症ORⅠ型糖原累积病ORⅠ型糖原贮积症ORⅠ型糖原贮积病OR 葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症）AND（饮食管理OR 营养管理OR 饮食治疗OR 营养治疗OR 饮食OR 营养）。 检索数据库包括国际指南图书馆、美国指南网、加拿大安大略注册护士协会、 英国国家临床医学研究所指南库以及Cochrane 图书馆、JBI 循证卫生保健数据库、PubMed、Embase、Medline、CINAHL、 中 国 知 网、万方、维普数据库、中国生物医学文献数据库。 检索时间为2010 年1 月—2020 年9 月。 采用临床指南研究与评价系统 （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）对纳入的指南进行评价；采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的文献质量评价工具对随机对照试验、类实验性研究、系统评价、专家意见等研究进行文献质量评价。 对文献中提取的证据进行总结。 并按照JBI 循证卫生保健中心证据分级系统将证据划分质量等级， 结合JBI 循证卫生保健中心证据的推荐强度分级原则， 确定证据的推荐级别，构建出Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理的证据总结[3]，并以此为依据构形成《Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案》初稿。

1.2 德尔菲法

1.2.1 拟定专家函询问卷 根据 《Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案》初稿拟定专家函询问卷。第1 轮函询问卷包括3 个部分：（1）问卷说明：包括研究背景、研究目的和填写要求等；（2）函询表：包括咨询条目及对各条目重要性的Likert 五级评分；同时问卷中设有修改意见栏，专家可以删除、修改或增加新条目；（3）专家一般情况调查表（包括学历、职称、职务、工作年限等），以及专家对研究问题的熟悉程度和判断依据。 根据专家的问卷反馈，对第1 轮问卷结果进行统计分析，在第1 轮函询的反馈结果的基础上对方案问卷中的条目进行修改。

1.2.2 选择函询专家 专家的纳入标准为：（1）具有本科及以上学历；（2）中级及以上职称；（3）工作领域涉及儿科医疗、营养科医疗、临床护理；（4）工作年限在5 年以上， 且具有丰富的Ⅰ型糖原累积症患儿临床治疗、营养处置或临床护理经验；（5）自愿参与本研究。由于本病系罕见病，能够熟悉本病遗传代谢和营养特点的全国专家较少， 且营养科方面经查询相关文献发现只有北京协和医院营养科发表过相关文章，为保证德尔菲专家函询质量，选择专家均来自于北京协和医院，在糖原累积症诊疗和营养领域诊治经验丰富且地位权威。 第1 轮函询后，根据其反馈情况以及专家对研究问题的熟悉程度的结果，将未进行问卷反馈的专家以及在“对问题的研究程度”填写“较不熟悉”或“很不熟悉”的专家从第2 轮函询专家的名单中予以去除。

2020 年10—11 月共实施了2 轮专家函询，问卷发放的方式为当面送达， 并在两周内收回问卷。各条目的筛选标准为：（1）重要性赋值均值＞3.5；（2）变异系数＜0.25；（3）认可率（＞4 分）＞60%。 根据专家意见和各条目的筛选标准，对问卷进行修改和完善。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据的统计分析。 计数资料采用频数、构成比描述；计量资料采用均数±标准差进行描述。专家积极系数用问卷的回收率表示； 专家权威性系数用熟悉程度和判断依据的算术平均数表示； 专家意见集中程度用重要性赋值的均值表示； 专家意见的协调程度用变异系数和Kendall’s W 系数来表示。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 文献分析结果 系统检索Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理相关文献，通过各数据库共检出文献324 篇，经过阅读标题、摘要和全文后，根据纳入、排除标准进行筛选，最终纳入11 篇文献，包括1 篇临床实践指南，1 篇类实验性研究，2 篇现状调查，1 篇个案报告，4 篇综述，2 篇单项专家意见。文献检索路径见图1，纳入文献的基本情况见表1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献检索路径

本研究采用JBI 研究证据预分级和证据推荐级别工具（2014 版），分为1～5 5 个证据等级，以及A级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）2 个推荐级别。 最终形成的证据总结包括21 条证据（见表2），具体分析如下。

表2 Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理证据总结

研究小组基于以上最佳实践证据， 构建Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案初稿框架， 内容包括建立多学科团队协作、完善饮食管理评估、制定个体化饮食计划、强化饮食健康教育、提高患儿及家长饮食治疗的依从性、 重视血糖监测和适时饮食调整7 个方面，并以此为依据拟定专家函询问卷，共7 个一级条目，19 个二级指标，62 个三级指标。

2.2 德尔菲专家函询结果

2.2.1 专家的一般情况 本研究进行了2 轮专家函询，共有11 名专家参与，2 轮函询专家相同。 性别：男3 名，女8 名；年龄：30～40 岁6 名，41～50 岁4 名，＞50 岁1 名；学历：本科3 名，硕士5 名，博士3 名；职称：中级5 名，副高5 名，正高1 名；职务：儿科医学专家4 名，营养学专家2 名，临床护理专家5 名；工作年限：5～10 年3 名，11～20 年5 名，21～30 年2名，＞30 年1 名。

2.2.2 专家的积极性和权威程度 专家的积极性用问卷的回收率表示，2 轮专家函询问卷的回收率均为100%，说明专家参与研究的积极性较高，合作程度好。 专家的权威程度用权威系数表示，11 名专家的权威系数均在0.80 以上， 总体权威系数为0.92，专家权威程度整体较高，说明函询结果可靠性较高。此外， 本研究纳入的函询专家为糖原累积症治疗和营养管理领域的，

2.2.3 专家意见的协调程度 专家意见的协调程度用变异系数（CV）和Kendall’s W 系数表示。 一般认为变异系数＞0.25 时，表示专家们对该指标存在较大的分歧。 第1 轮专家函询各条目CV 值均值为0.069，Kendall’s W 为0.222，显著性检验P＜0.01；第2 轮专家函询各条目CV 值均值为0.032，Kendall’s W 为0.139，显著性检验P＜0.01，专家的意见协调程度高。

2.2.4 专家函询结果

2.2.4.1 第1 轮专家函询结果 根据专家的意见，一级和二级条目未做更改。对三级条目进行调整：增加10 个三级条目，修改11 条三级条目，三级条目由6 个增加至72 个，将饮食管理方案进一步细化。

2.2.4.2 第2 轮专家函询结果 第2 轮专家函询后，一级和二级条目未做更改，修改1 项3 级条目，增加食物选择中水果的具体种类。

2 轮专家函询后， 最终得到的饮食管理方案包括7 个一级条目，19 个二级条目，72 个三级条目。第2 轮函询各条目的重要性得分均值均在4 分以上，各条目的满分率均＞50%，除条目一、条目二认可率为81.8%外，各条目的认可率均为100%，表明专家对条目的重要性评价较高。 Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案见表3。

表3 Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案

续表3

3 讨论

3.1 Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案的构建具有科学性和可靠性 本研究方案制定第一部分采用文献分析法，严格按照构建循证实践方案的方法，纳入11 篇文献进行文献质量评价[2-12]，最终形成21 条证据总结，并以此为依据构建了饮食管理方案框架，形成饮食管理方案初稿。 第二部分采用德尔菲法专家函询， 将循证的最佳证据和临床专业人员的经验结合， 对构建的饮食管理方案初稿进行进一步的修改和完善。本研究函询专家的选择涵盖临床医学、营养学和护理等多领域，共有11 名专家参与，专家的人员构成合理。 且该11 名专家职称、学历及工作经验均较高， 总体权威系数较高， 说明专家权威性较高。 两轮函询专家积极系数均为100%，说明各专家对本研究有较高的重视度和关注度； 各条目重要性得分均值较高，各条目CV 值和均值较小，Kendall’s W 系数显著性检验具有统计学意义，提示专家意见较为协调一致。 这些使得函询结果较为可靠客观。

3.2 Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案内容具体分析

3.2.1 本饮食管理方案针对性和可操作性强 尽管最新指南[2]和多个综述[7-10]中均提到需重视Ⅰ型糖原累积症患儿的饮食控制， 但日常饮食干预相关实践性研究缺乏，缺少具体的饮食指导方法和技巧。针对患儿的能量与营养素摄入推荐量，最新指南[2]也只涉及了能量和三大营养素的分配比例， 但如何在日常饮食中落实与执行未有介绍。目前临床实践中，很多患儿及家长对饮食控制的重要性认识不足， 日常饮食不控制或饮食控制仅仅遵循大的饮食原则。 本研究制定的饮食管理方案包括就诊期间和居家期间2 个阶段， 方案中详细介绍了该患儿群体饮食管理的方法，包括如何全面评估患儿目前饮食状况、如何强化饮食健康教育、 如何提高饮食管理依从性以及如何根据血糖适时饮食调整。内容详实具体，且易于理解， 将I 型糖原累积症患儿的饮食管理方法规范化、步骤流程化，为临床指导I 型糖原累积症患儿的饮食管理提供了一个具体化、 可操作性强的实践方案。

此外， 根据该方案并结合每一个患儿的具体情况（身高、体质量、活动水平、疾病状态等）制定个体化饮食计划， 计算患儿所需的能量及营养素推荐摄入量，并采用食物交换份法，将其落实在患儿一日三餐的食谱之中。 该方案将饮食管理细化到三餐各类食物如何去吃，吃多少的具体问题上，以调整和纠正患儿不良饮食结构，科学合理分配患儿每日能量和营养素摄入量。

3.2.2 本饮食管理方案协调生玉米淀粉与平衡膳食的关系 Ⅰ型糖原累积症患儿需在两餐之间按时按量规律服用生玉米淀粉， 但仅仅依靠生玉米淀粉可能会带来患儿体质量增加、食欲减退、糖原储存增多、胃肠道紊乱、胰岛素抵抗甚至糖尿病等不良反应[2]，不利于患儿疾病的长期控制。 生玉米淀粉本质上相当于能够缓慢释放葡萄糖的主食类（碳水化合物类）食物， 其摄入量是Ⅰ型糖原累积症患儿能量及碳水化合物来源的重要组成部分， 因此糖原累积症患儿的饮食与正常儿童应有明显差别。 本饮食管理方案帮助患儿及家长协调平衡日常饮食与生玉米淀粉治疗间的关系，一方面体现在适当控制三餐主食类（碳水化合物类）食物的摄入量，与生玉米淀粉中的碳水化合物共同占总能量摄入的60%～70%；另一方面体现在优先选择慢消化的复合型碳水化合物食物，避免血糖波动大的食物， 以免过度增加体内葡萄糖负荷，加重肝脏的糖原累积，以及增加胰岛素抵抗的概率。

3.2.3 本饮食管理方案注重饮食管理依从性和持续性 饮食管理的依从性和持续性能够保证患儿饮食管理的长期效果。 本饮食管理方案包括就诊期间至居家期间2 个阶段， 在就诊期间为患儿制定个体化的饮食计划，并教会患儿及家长饮食管理的方法，如何选择和搭配各类食物。 居家期间通过坚持定期随访和记录饮食日记， 督促患儿家长规律安排每日膳食，以提高饮食管理的依从性。从医院过渡至家庭的整个过程中，始终与患儿及家长密切沟通每日膳食，针对患儿及家长饮食管理的困难和问题及时解决，以提高饮食管理的有效性。

3.3 Ⅰ型糖原累积症患儿饮食管理方案不足之处从文献检索结果来看，目前关于I 型糖原累积症患儿具体饮食指导的相关实践性研究数量不足，纳入的11 篇文献多为综述和专家意见， 证据等级不高；其次，由于糖原累积症系罕见病，并非所有儿科专家、营养专家及护理专家都能够熟悉此病，经过严格的遴选，从学历、职称、工作年限、从事的工作等方面综合考虑，最终仅纳入11 名专家进行函询。另外，本研究形成的方案并未对饮食健康教育的形式、饮食管理的工具， 随访和血糖监测的频率做具体化的要求，需要医务人员根据患儿及家长的差异性，选择简洁明确的健康教育形式（如一对一健康教育，宣教手册，网络平台），选择合理高效的饮食管理工具（如餐盘），以及针对患儿的血糖情况做出判断，适时进行饮食调整。