基于循证实践指南的新型冠状病毒肺炎患者隔离病区环境表面清洁与消毒流程的构建

乔秋阁，潘杰，刘燕，袁雅冬，李玉琢，安贺娟，冯忠军，杨兴肖，李金库，郑荣坤，游道锋，张秀玲，郑晶晶，闫丽，史蕾，许志娟，马薇，袁松

（1.河北医科大学第二医院a.东院区普通外科；b.感染控制处；c.呼吸内科；d.泌尿外科；e.肝胆外科，河北 石家庄 050000；2.广东省佛山科学技术学院 护理系，广东 佛山 528011；3.河北省胸科医院a.护理部；b.感染控制处，河北 石家庄 050000；4.河北医科大学第三医院 感染控制处，河北 石家庄 050000；5.河北医科大学第四医院 感染管理科，河北 石家庄 050000；6.邯郸中心医院 感染控制处，河北 邯郸 056000；7.河北医科大学第一医院 急诊科，河北 石家庄 050099；8.唐山市工人医院 感染控制科，河北 唐山 063000；9.唐山市协和医院 普通外科，河北 唐山 063009）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）为新发急性呼吸道传染病，已成为全球性的重大公共卫生事件[1]。2020 年1 月，新型冠状病毒肺炎被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[2]。 据WHO 报道，截至2021 年1 月，COVID-19 已席卷两百多个国家，累计造成九千多万感染病例和两百多万死亡病例[3]， 有效防控新冠疫情的蔓延仍然是全世界亟待解决的重大问题， 虽然经呼吸道飞沫和密切接触传播是COVID-19 病毒主要的传播途径[4-5]，但是以往的经验表明环境表面污染与其他冠状病毒随后的感染传播相关，因此在护理COVID-19 患者的过程中，必须妥善地对环境表面进行清洁和消毒以防止进一步传播[4]。 环境表面的清洁与消毒是根据风险级别的需要对环境表面和非关键患者护理设备（如输液杆、听诊器等）表面的清洁和消毒[4，6]。在COVID-19 患者隔离病区该工作目前由清洁与消毒岗护士或清洁与消毒岗人员完成。 目前， 国外机构发布的大部分COVID-19 感染防控指南[7-8]，存在一定的地域和临床情境差异。 国内虽然也发布COVID-19 感染防控方案和技术指南[5，9]，但主要侧重于对消毒方法的描述， 对于在COVID-19 确诊患者隔离病区工作的一线护理管理者及清洁与消毒工作者而言， 缺乏直观性及方便执行性。因此，本研究拟在PDCA 质量管理理论[10]的指导下，通过对COVID-19 患者隔离病区环境表面清洁与消毒流程的策略及循证指南的分析， 结合收治COVID-19 患者的河北省某三级医院隔离病区情况， 构建以质量提升为核心的环境表面清洁与消毒细化流程，促使形成便于执行的规范化、本土化的最佳实践指导， 从而达到保证隔离病区清洁与消毒质量、预防和切断COVID-19 传播、保护医务人员防止发生院内感染的目的。

1 方法

1.1 构建清洁与消毒流程初稿

1.1.1 指南检索、 筛选与质量评价 系统检索国内外相关临床实践指南，检索资源包括：英国国家卫生与保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）；国际指南联盟（Guidelines International Network Database,GIN）；指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE）；中国医脉通指南网；循证资源数据库：JBI 图书馆、Up To Date、Cochrane Library； 原始研究数据库：PubMed、Web of Science、 万方数据库、中国知网；相关专业机构网站：世界卫生组织官方网站（World Health Organization, WHO）、中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站(nhc.gov.cn)、欧洲疾病预防及控制中心官方网站（https://www.ecdc.europa.eu/）、美国CDC 官方网站（Centers for Disease Control and Prevention (cdc.gov)）、中国疾病预防控制中心官方网站(chinacdc.cn)、英国国家医疗服务体系官方网站（https://www.england.nhs.uk/）、澳大利亚国家医疗卫生研究委员会 （National Health and Medical Research Council, NHMRC）、Google 学术。

中文检索策略：(2019 冠状病毒OR 新冠病毒OR 新型冠状病毒)AND(消毒OR 清洁)AND 指南。 英文检索策略(COVID-19 OR SARS-COV-2 OR Novel coronavirus disease OR 2019-nCoV Infection)AND(Infection prevention OR Infection control OR Cleaning OR Disinfection)AND guideline。 以主题词与自由词检索，结合各数据库的特点适当调整检索策略。对于指南或专业机构网站的检索以各自由词结合反复检索，检索时间2019 年12 月—2021 年3 月。 指南的纳入标准：（1）采用循证方法制定；（2）形成COVID-19 确诊患者隔离病区环境表面清洁与消毒流程的推荐意见；（3）已修订或更新的指南纳入最新版；（4）发表语言为中、英文。排除标准：（1）外文翻译或重复发表的指南；（2）无法提供质量评价的信息。

1.1.2 推荐意见的提取与汇总 2 名研究者采用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II）[11]对纳入指南进行质量学评价，并提取推荐意见、审核提取差异，存在分歧之处经第三者讨论后达成共识。以英文撰写的指南，由具备熟练的英语阅读与写作能力的研究者翻译推荐意见， 由2 名10 年以上副高级职称或工作5 年以上博士学位的感染控制领域实践专家审核确定。

1.1.3 以PDCA 质量管理理论为框架构建流程初稿以PDCA 质量管理理论为框架[10]，以研究组线上会议形式进行推荐意见的汇总，将推荐意见纳入PDCA框架构建出COVID-19 确诊患者隔离病区环境表面清洁与消毒流程的初稿。

1.2 德尔菲专家咨询法[12]纳入推荐意见 制定专家咨询问卷，咨询问卷包括2 个部分：第1 部分，专家情况调查表；第2 部分，专家咨询问卷（含填表说明），该部分呈现具体的问题与内容、意见来源。 第1轮咨询专家对流程中分解条目的适用性及重要性进行推荐（采用Likert 5 级标度法），并注明修改具体内容。 第2 轮咨询综合第1 轮专家对推荐意见的纳排建议，形成新的专家咨询表，在该轮咨询中，主要进行环境表面清洁与消毒流程图可行性的指导性评价， 对流程分解条目的最终纳入或删除或修改后纳入作出决定。 2 轮咨询均以邮箱发送word 问卷或微信传递问卷星问卷， 由团队成员以邮件或微信消息的形式解释填写要求， 通过2 轮德尔菲咨询的推荐意见排纳及提取流程构建的具体建议。

专家纳入标准为：具有硕士及以上学历、副高级及以上职称；15 年以上感染控制或护理领域工作经验，最终纳入了咨询专家15 名，包括感染控制专家8 名，护理管理专家和感控督导员7 名。

1.3 结合利益相关者的反馈补充和完善流程 以利益相关者即清洁与消毒岗护士为主体展开问卷调查，主要调查流程细节执行预期的体验与感受， 于2021年3 月，采用问卷星发放问卷，调查并访谈参与过隔离病区清洁与消毒工作3 d 以上的清洁与消毒岗护士20 名[年龄（32.46±7.42）岁，工作年限（15.37±4.67）年]，了解清洁与消毒岗护士对流程的认可度，征求其反馈意见， 汇总资料后分析， 最终进行流程的定稿。

1.4 统计学分析 统计学方法采用专家积极系数、权威系数、均值、标准差进行统计描述；采用变异系数（coefficient of variation，CV）、协调系数（Kendall’s W,W）。 专家意见达成一致的标准为若重要性意见平均值X＜3.5，CV≥0.25，删除该条目；X≥3.5，CV＜0.25，保留该条目；X≥3.5，CV≥0.25，进入下一轮，并结合专家意见与理由进行推荐条目的修改， 以W 对应P＜0.05 认为专家对推荐意见的评分具有一致性[7]，不再开展下一轮咨询。

2 结果

2.1 指南的检索与筛选结果和流程初稿的构建检索相关指南共23 篇，排除重复发表、进行质量评价，最终纳入指南12 篇，见表1[4-6，8-9，13-19]；排除11篇， 原因主要为明确规定了适用范围不包含中国或疫情所在地域、 用户为国家层面或政府部门而非具体实践者、在实施时可能存在障碍因素的指南。

表1 纳入指南基本情况

流程初稿构建的原则为： 以PDCA 的质量改进步骤为依据，将推荐意见分步骤纳入。 （1）依据4 大步骤制定流程： 评估阶段→实施阶段→查检及反馈阶段→改进阶段；（2）根据流程每一步骤操作的内容及具体备注或说明进一步细化条目；（3）同一推荐意见若涉及不同位置则按照隔离病区分区进行拆分。2.2 基于德尔菲法的推荐意见筛选 2 轮均发放问卷15 份，全部回收有效问卷，回收率100%。 专家权威系数为0.87，整体权威系数＞0.70，专家权威程度较高。 第1 轮专家咨询结果中，推荐条目的重要性及适用性为（4.29±1.03）分，CV 为0.11～0.41；平均值＜0.25 分有28 条， 均做保留，CV＞0.25 有9 条，结合专家纳排意见与理由，研究小组对2 条进行删除，7 条进行修改，并新增3 条，进入下一轮。

在第1 轮专家咨询中删除第1 条与当地经济条件及定点救治医院的空间布局不匹配、 难以即刻落实的情况：依据“新冠病人使用过的床单、被褥、方巾、地巾等纺织品按医疗废物对待进行集中处理[5]”提出的“建立棉织品洗消中心”的条目。 删除第2 条为“通过定期对物表进行多点核酸采集来检验物表的消毒效果” 原因为核酸检测并不能指示新型冠状病毒是否存在活性， 因此其核酸检测结果不能用于评价消毒的效果。

第1 轮专家咨询新增推荐意见3 条： 第1、2 条为“按说明使用洗衣机或烘干机[6]”、“细化非一次性清洁材料（布、海绵等）的消毒处理流程”。 原因为基于本土未建立专用洗消中心的实际情况， 专家建议可配备带烘干功能的洗衣机[14]，同时协调物表清洁与消毒的方巾、 地巾等非一次性清洁材料的处理顺序，细化流程（另附），将浸泡桶、洗衣机均高效利用，以保证消毒处理的效果。 第3 条为清洁与消毒的各环节均应“注重消毒效果评价并及时改进[5，9]”，通过不断反馈督促清洁与消毒质量的不断提升及问题的及时改进。

第1 轮专家咨询共修改推荐意见7 条：

（1）调整针对PDCA 原则制定的4 步骤（评估阶段→实施阶段→查检及反馈阶段→改进阶段） 为6步骤，依据专家反馈及建议，将清洁与消毒流程的主要步骤进行调整、完善及明确，确定清洁与消毒流程的主要步骤为六步：评估、计划与组织→人员准备与培训→物资准备与提供→实施清洁与消毒→医废处理与整理→监控、反馈与改进。

（2）原“隔离病区清洁与消毒工作应由专职人员来完成[19]，可以是清洁与消毒岗护士也可以是专职清洁消毒人员， 重点培训使其熟练掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能[5]。 ”的条目改为“隔离病区清洁与消毒工作由专职人员来完成， 岗前培训并确保考核合格” 以提高清洁与消毒岗人员的岗位胜任力。

（3）针对人员防护的条目“清洁与消毒岗人员应在清理隔离病区时穿着适当的个人防护装备[16-17]”修改为“环境清洁及废物管理的工作人员应正确穿戴防护用具，根据不同操作选择合适的种类[5]”，并在更衣区图示清洁与消毒岗人员清洁隔离区的明确要求：佩戴防护口罩、防护服、重型防护手套、眼罩、靴套[17]，当预期可能会产生大量液体渗透到防护服中，应使用防水装备[13]。

（4）针对条目“用于诊疗疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品应当专人专用[5]，若条件有限，不能保障医疗器具专人专用时，每次使用后应当进行规范的清洁和消毒[9]”，基于实地情况修改为“不能保障专人专用的非关键护理设备每次使用后应进行规范的清洁和消毒[9]”。

（5）针对WHO 指南“从最干净的区域移到最脏的区域、从高处到低处、从外到内[19]”中的条目依据国内指南[9]及专家意见修改备注“病室内从内到外[5]”。

（6）修改条目“专用卫生间清洁与消毒2 次/d，公用卫生间3 次/d” 为确诊新型冠状病毒肺炎患者“专用卫生间清洁与消毒2 次/d， 如有污染随时处理”。

（7）考虑到部分地区浮尘较多，专家认为即使低频接触的环境表面也有气溶胶存在的可能， 因此也应尽量做到增加清洁与消毒频次， 清洁与消毒的效果应由物表采样来进行反馈。 据此结合国内标准[5]修改条目“所有可触摸的表面均应每日消毒，患者高频接触环境表面至少2 次/d[14]，并列出高频接触的表面和物品常包括：电灯开关、床栏杆、门把手、静脉注射泵、桌子、水杯、移动推车横杆和水池等”。

第2 轮咨询再次对流程图的可行性进行评价，为构建方案初稿的实施提供参考意见。 第2 轮专家咨询结果：推荐意见可行性为（4.67±0.54）分，CV 为0.09～0.22；CV＞0.25 者为0 条。 结合专家意见，增加推荐意见3 条，新增对清洁与消毒过程、清洁与消毒效果监督和质控的可评价性推荐意见3 条：“注重消毒过程评价”“定期物表多点采样进行微生物检测，反馈消毒效果”“定期检测消毒工作和消毒程度[4]（含查看各类消毒记录文件及现场质控）”。 第2 轮Kendall 协调系数W 为0.191，P＜0.001，不再开展第3 轮咨询。 通过德尔菲专家咨询纳入推荐意见41条。

2.3 基于利益相关者的意见最终完善流程 通过2轮德尔菲法， 将流程结合指南并按照专家意见进行整合，将清洁与消毒岗人员上岗前准备、清洁与消毒各环节、医废处理的具体细节、清洁与消毒用具的处理等相应条目进行整理，对主要利益相关者（20 名清洁与消毒岗护士） 进行了流程落实认同度及反馈的问卷调查，20 名清洁与消毒岗护士对流程中的工作时长、 培训内容和健康指导执行者的问题3 个方面提出了修改意见：（1）“合理配置人力”， 修改条目为“管理人员关注清洁与消毒岗护士身心健康，灵活调整工作时长（照护COVID-19 患者，防护口罩最多佩戴6 h， 并且考虑到口罩变湿、 弄脏、 污染的可能）”[16-17，19]；（2）“清洁与消毒岗护士培训内容包括职业暴露的应急处理、手卫生、清洁与消毒岗人员分工及职责、 含氯消毒液配制方法、 医废垃圾的正确处理、岗位职责等”修改为“培训考核计划（另附）”，将细化的培训考核内容单独列表于本流程外；（3）去除“清洁与消毒岗护士指导患者正确选择、 佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生[9]”的条目。

最终经过增加、修改及删减，合计纳入意见40条，根据意见形成了最终的流程图（见图1）。

图1 新型冠状病毒肺炎患者隔离病区环境表面清洁与消毒流程图

3 讨论

3.1 基于循证的COVID-19 患者隔离病区环境表面清洁与消毒流程具有安全性、科学性和严谨性本研究成立了循证实践小组，明确研究问题，系统检索并筛选指南， 参考AGREE II 工具进行指南评价与筛选。 在流程的构建环节，首先，本研究纳入的均为国内外权威机构发布的指南， 保证了医护人员和患者的安全， 另外， 在流程的构建中， 研究秉承PDCA 质量管理[10]的理念，强调持续改进和细节管理，因此该流程具有一定的科学性和安全性。 其次，将初步构建的清洁与消毒流程进行专家咨询， 在专家咨询环节纳入了感控专家、 护理管理专家及感控督导员， 以背对背问卷星及线上访谈的形式开展推荐意见的筛选， 避免了因专家权威性而出现诱导性结论的可能。 2 轮专家咨询后的推荐意见显示该流程各条目CV 均＜0.25，Kendall 协调系数W 为0.191，P＜0.001，这表明专家的一致性良好[20]，流程有一定的可行性。最后，本研究充分考虑了利益相关者的需求[21-22]，调查清洁与消毒岗护士对清洁与消毒流程落实预期的体验与感受， 针对其接受度及反馈进行流程优化， 最终形成了基于循证的COVID-19 患者隔离病区环境物表清洁与消毒流程， 保证了制定流程的严谨性。

3.2 基于循证的COVID-19 患者隔离病区环境表面清洁与消毒流程内容的分析 医院感染控制工作由清洁工作开始， 实践证明及时切断传播途径是控制新型冠状病毒的最有效措施， 而实施正确有效的消毒是各种预防和控制措施中的主要环节， 也是切断传播途径的有效的措施[23-26]。 本研究将环境清洁与消毒流程进行可视化整理， 围绕“评估计划与组织、人员准备与培训、物资准备与提供、实施清洁与消毒、医废处理与整理、监控反馈与改进”6 个步骤梳理工作要点和注意事项， 如在流程中人员准备环节研究明确了清洁与消毒岗人员上岗前必须要经过相应的岗前培训考核合格，以胜任岗位要求；在实施清洁与消毒环节， 对各个空间及分区的环境表面清洁与消毒顺序、方法及频次遵循了相应的原则，并列出了具体的实例。 科学的流程可以保障清洁与消毒岗护士同质化执行清洁与消毒措施， 且将间接保证隔离病区的清洁与消毒工作质量[26-27]，从而防止医务人员和患者的交叉感染、降低院内传播风险、保障医务人员和患者的健康安全。

3.3 基于循证的COVID-19 确诊患者隔离病区环境表面清洁与消毒流程的适应性与推广性 本研究聚焦COVID-19 确诊患者所在的隔离病区的环境表面清洁与消毒流程， 与COVID-19 疑似患者隔离病区及其他呼吸道传播疾病的隔离病区在清洁与消毒的流程各细节和人员防护措施上存在不同， 因此本研究中的流程适用于该乙类但按甲类防控的传染病[2]隔离病区的临床应用。 另外本研究构建的流程立足于河北省某定点收治COVID-19 患者的三级医院，且审查了该院的实践现状、分析了障碍因素，因此在进行具体操作时具有一定的临床特异性， 实践者应考虑到每个医院的具体条件， 并遵守所有适用的立法，包括工作中的健康和安全等[7]。 但在疫情肆虐的现状下， 护理管理者可基于本土临床与实践环境进行审查， 参考本流程制定符合自身机构情况的详细且有针对性的执行方案。

4 结论

综上，本流程为组建隔离病区的护理管理者在开展环境表面的清洁与消毒工作方面提供了思路，但就流程中的某些具体环节而言，本研究仅提出了原则性方案，还需要具体的实施机构根据实践单位的具体情况进一步细化。在清洁与消毒岗人员防护用品准备及应用方面，由于清洁与消毒岗护士的工作存在大量的体力活动，实践机构也要依据所在地域不同、气候不同准备恰当、足够的防护用品，具体的穿戴装备参考“新冠疫情下个人防护用品的合理使用[17]”及国内共识[28]。 另外，由于新冠肺炎的指南不断更新，需要积极跟进最新信息，本研究仅依据当前情况制定，随国内外疫情形势的变化，研究进展、经验积累会持续更新和完善，还需要及时跟进。