纳美芬与纳洛酮联合NPPV治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效及对患者肺功能和血气指标的影响

明立亮，吴毓霞，吴 勇

（1.海南省万宁市人民医院药剂科，万宁 571500；2.海南省万宁市人民医院呼吸内科，万宁 571500）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）为呼吸系统常见慢性疾病，随着我国环境变化以及人口老龄化趋势的增长，近年来发病率逐年上升［1］。COPD病变侵犯肺血管、气道、肺实质，可导致一系列并发症，其中呼吸衰竭是较常见且严重的一个，若不予以及时有效的干预，可能引发低氧血症，危及患者生命。对于COPD的具体发病机制尚不完全明确，但目前认为其主要的诱因是全身慢性炎症［2］，且有研究发现，合并Ⅱ型呼吸衰竭的发生与肺表面活性相关蛋白D（SP-D）、肺部活化调节趋化因子（PARC/CCL18）有关［3］。纳美芬与纳洛酮均为合成阿片受体拮抗剂，可刺激中枢神经兴奋，改善肺通气，联合无创正压机械通气（NPPV）均可有效改善缺氧，降低气管插管率。当前，纳洛酮在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的疗效与安全性已被广泛认可，而纳美芬上市晚，其有效性还需进一步验证。本文对比纳美芬与纳洛酮分别联合NPPV治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效及其对肺功能、血气指标以及SP-D、PARC/CCL18的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料采用随机数字表法将2018.1～2019.1期间我院100例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者患者随机分为观察组、对照组，每组50例。纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［4］中相关诊断标准者；患者及家属对本研究知情同意；知情同意，自愿配合者。排除标准：存在严重的心血管疾病或恶性肿瘤者；严重肺外器官功能障碍；上呼吸道分泌物多、依从性较差、意识不清者；过敏体质者。两组患者基本资料无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组基本临床资料比较（n/%，n=50）

1.2 治疗方法两组患者均予以常规基础治疗：解痉、祛痰、抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等；应用经口鼻面罩，双水平气道正压通气呼吸机，通气模式（S/T），初始吸气压力6～8cmH2O，每小时调节1次，至10～20cmH2O，初始呼气压力为2～3cm H2O，调节1次/h，至6～10cmH2O，备用呼吸频率16～18次/min，维持低流量给氧，监测病情变化，及时调整参数。观察组患者在上述治疗的基础上，加以纳洛酮（生产企业：山东新华制药股份有限公司；国药准字：H20055761）初始负荷剂量0.8mg静脉注射，采用0.9%生理盐水将4～8mg稀释至50mL，24h微量泵注射。对照组予以纳美芬（生产企业：成都天台山制药有限公司；国药准字：H20080645）1mg加至250mL 0.9%生理盐水，1次/d静滴。

1.3 观察指标（1）临床疗效［5］：显效：治疗后24h内，呼吸困难缓解，恢复神志清楚，血气指标基本恢复正常，紫绀消失；改善：经治疗24h～48h，呼吸困难缓解，恢复神志清楚，血气指标基本恢复好转，紫绀减轻；无效：未达上述标准者。治疗总有效率=（显效+改善）/总例数*100%。（2）肺功能：采用CareFusion康尔福盛肺功能仪（德国耶格）对所有受试者的肺功能进行检测，检测指标：最大呼气峰流速值（PEF）、肺总容量（TLC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、肺活量50%时的呼气流速（PEF50）、肺活量25%时的呼气流速（PEF25）。（3）血气指标：采用ABL80血气分析仪（丹麦雷度）检测两组患者的血气指标：二氧化碳分压（PaCO2）、血氧张力（PaO2）、氧饱和度（SaO2）、酸碱度（PH）。（4）血清标志物：抽取空腹静脉血分离血清后，采用酶联免疫吸附法检测血清肺表面活性相关蛋白D（SP-D）、肺部活化调节趋化因子（PARC/CCL18）。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 17.0专业统计学软件分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组患者治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较（n/%，n=50）

2.2 两组患者肺功能相关指标比较治疗48h后，两组患者PEF、TLC、PEF50、PEF25、FEV1均较治疗前明显改善（P均＜0.05），且观察组变化幅度更大（P均＜0.05），见表3。

表3 治疗前后两组患者肺功能相关指标变化比较（n=50）

2.3 两组患者动脉血气指标比较治疗48h后，两组患者PaCO2均明显低于治疗前（P均＜0.05），PaO2、SaO2、PH均明显高于治疗前（P均＜0.05），且观察组以上指标变化幅度均大于对照组（P均＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后动脉血气指标变化比较（n=50）

2.4 两组患者血清标志物比较治疗48h后，两组患者血清SP-D、PARC/CCL18水平均较治疗前有显著降低（P均＜0.05），且观察组低于对照组（P均＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后血清标志物水平变化比较（n=50）

3 讨论

Ⅱ型呼吸衰竭是COPD的严重并发症，也是COPD患者死亡的主要原因之一。Ⅱ型呼吸衰竭患者常伴随脑缺氧、脑水肿，且COPD患者发生Ⅱ型呼吸衰竭后，活动耐量明显下降，活动耐力差、免疫力底下、高龄等均是COPD急性加重的危险因素［6，7］。如何提高COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床疗效，是医学界广泛关注的重要问题。

COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗原则在于纠正缺氧、改善通气、纠正电解质平衡等，并对神经症状对症处理。无创呼吸机的原理是通过减少气道阻力，缓解呼吸肌痉挛，以改善肺泡通气量，促进肺泡内氧进入血液，呼气时的呼气末正道压与内源性呼气末正压对抗，防止气体陷闭，以此改善呼吸情况，同时促进肺泡中CO2排出［8，9］。NPPV在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭，尤其是患者出现明显的通气障碍，且药物无法改善CO2潴留的情况下，NPPV就显得格外重要［10］。且无创呼吸机避免传统气道插管带来的气道损伤，对患者语言、进食均无影响，且撤机操作较为简单，但应用需要个掌握适用范围，对于上呼吸道分泌物多、依从性较差、意识不清的患者不适用。单纯NPPV在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗中效果有限，临床常联合药物治疗。且有研究显示，COPD并呼吸衰竭与一种内源性吗啡样物质，也即脑组织分泌的β-内啡肽密切相关，β-内啡肽水平升高时，可对呼吸中枢形成抑制，加重CO2潴留以及缺氧症状［11，12］。纳美芬与纳洛酮均为合成阿片受体拮抗剂，可刺激中枢神经兴奋，改善肺通气，联合NPPV均可有效改善缺氧，降低气管插管率，但两者哪种疗效更佳，目前尚无定论。本研究对比两种治疗方案显示，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，且治疗48h后PEF、TLC、PEF50、PEF25、FEV1、PaCO2、PaO2、SaO2、PH均较对照组改善更为显著，提示纳美芬联合NPPV治疗效果优于纳洛酮。

两种药物均可抑制或逆转阿片药物的低血压、镇静以及呼吸抑制作用。纳美芬为新一代阿片受体拮抗剂，可与脑组织的阿片受体特异性结合，阻断内源性阿片肽对神经组织的损伤［13，14］，其主要作用机制可总结如下：解除内啡肽对神经感觉以及运动传导通路的抑制作用，因此对抑制性神经元具有抑制作用；可减少自由基形成，减轻抗脂质过氧化作用，提高细胞膜稳定性；通过降低巨噬细胞的趋化活性，抑制炎症因子的释放，进而减轻机体炎症反应［15］；增加降钙素基因相关肽水平，减少内皮素，对神经元具有保护作用；对兴奋性氨基酸的释放具有抑制作用，缓解神经细胞损伤；可增加局部脑血流与脑灌注压，缓解脑水肿［16］。且有研究表明，纳美芬有比纳洛酮更强的阿片受体亚型竞争力，且半衰期长达11h，远远长于纳洛酮的40～90min［17］，治疗期间无需持续、反复给药，患者血流动力学更稳定。另有报道显示，SP-D、PARC/CCL18与COPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭有关。其中，SP-D是Ⅱ型肺泡细胞以及细支气管clara细胞中产生的亲水糖蛋白，在肺组织中含量高，且其含量随着肺器官的病理生理改变而发生变化。患者由于肺上皮细胞损伤，肺毛细血管通透性增加，血浆蛋白大量渗出，可在血清中检测到SP-D水平异常增加；PARC/CCL18生成自树突状细胞以及选择性活化的肺巨噬细胞，可刺激炎症因子表达，诱发炎症反应［18］。本研究中，观察组患者血清SP-D、PARC/CCL18较对照组改善更为显著，进一步表明纳美芬可更有效减轻炎症反应，缓解肾功能损伤。

综上所述，纳美芬与纳洛酮联合NPPCOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者均可有效缓解症状，改善肺功能，减轻炎症反应，但纳美芬效果更为显著。