脑室-腹腔分流术后分流系统堵塞(6例报告并文献复习)

惠卫宁，邵国平，褚荣涛，黄炜，龚铭杰，李健，王洁

分流管堵塞是脑室-腹腔分流术后常见的并发症，分流管堵塞以血凝块堵塞、脉络丛包裹导致的脑室段堵塞、血凝块或蛋白沉积物导致的分流阀门堵塞及大网膜包裹导致的腹腔段堵塞多见[1]。本研究对常熟市第二人民医院2010年6月—2020年4月收治的6例脑室-腹腔分流术后分流管系统堵塞患者的临床资料进行回顾分析；其中2例患者的堵管原因较为特殊，既往未见报道，予以着重介绍。同时结合相关文献复习，探讨脑室-腹腔分流术后堵管并发症的原因及预防与治疗措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期采用强生Codman可调压抗虹吸分流系统(型号823832)行脑室-腹腔分流术患者共63例，其中发生分流系统堵塞的患者6例，堵管率为9.5%。63例分流系统堵塞患者中，男37例，女26例，年龄36～76岁，平均58岁；分流管脑室段堵塞2例，阀门堵塞2例，分流管腹腔段堵塞2例(分流管在颞部皮下折叠堵塞1例、在腹腔内被大网膜包裹后堵塞1例)。

1.2 治疗及效果 (1)分流管脑室段堵塞：2例，其中1例患者为分流术后2个月分流管管腔堵塞，导管容易取出，管腔内有堵塞物，予以置换脑室段导管及分流阀门；另1例患者为分流术后8个月被脉络丛包裹堵塞，导管固定不能取出，予以重新植入脑室段分流管及置换阀门；2例患者术后分流系统均恢复通畅。(2)阀门堵塞：2例，其中1例患者为分流术后10个月，分流系统连接完好情况下阀门堵塞，术中发现阀门内有堵塞物，予以更换阀门后恢复通畅；另1例患者为分流术后4个月，脑室段导管与阀门脱离，分流管脑室段向脑室内移位，阀门被长入其内的组织堵塞，予以更换阀门后分流系统恢复通畅。(3)分流管腹腔段堵塞：2例，1例患者为分流术后3 d发现分流管腹腔段起始部在颞部皮下隧道内折叠并堵塞，予以从腹部切口处将腹腔段导管向腹腔方向牵拉，使折叠部分恢复平直后，分流系统恢复通畅；另1例患者为术后5个月腹腔段导管在腹腔内被大网膜包裹后堵塞，予以腹腔镜下松解包裹段导管，剪除导管末端约10 cm，分流系统恢复通畅。

1.3 特殊病例介绍

1.3.1 病例1 男性，55岁，于2019年11月入院。患者2019年12月因颅脑外伤行开颅手术治疗，术后呈浅昏迷状态。术后5个月患者意识障碍逐渐加重，复查CT示脑室进行性扩大，并发脑积水；予以行脑室-腹腔分流术。术后3 d患者意识障碍逐渐加重，骨窗压力逐渐升高，复查头颅CT示侧脑室明显扩大、少量脑室出血。由于头皮肿胀阀门储液囊触摸不清，无法判断其通畅性，予以调节加快分流速度；并使用甘露醇、呋塞米降颅压治疗。患者意识无好转，复查CT示脑室进一步扩大，在拍摄阀门位置标识时，发现分流管腹腔段起始部在颞部皮下隧道内盘曲折叠明显(图1A、B)。予以打开腹壁切口，从外部固定阀门防止移动，将分流管腹腔段向腹侧牵拉约4 cm，阀门处有牵拉感后停止；然后将拉出体外的分流管全部纳入腹腔，关闭切口。术后患者意识逐渐好转，骨窗压力逐渐下降，次日骨窗明显凹陷，拍片示折叠消除(图1C)，复查CT示脑室明显缩小(图1D)。

A：调整前颅骨侧位X线片； B：调整前头颅CT； C：调整后颅骨侧位X线片； D：调整后头颅CT图1 病例1患者分流管腹腔段调整前后影像学检查

1.3.2 病例2 女性，51岁，于2020年4月入院。患者2020年4月因颅脑外伤行双侧额颞部开颅手术，术后6个月出现继发脑积水，行脑室-腹腔分流术，术后分流系统通畅，脑积水明显好转。在脑积水术后4个月，出现脑积水加重，经检查发现分流阀门或脑室段导管堵塞，术前CT检查示分流系统脑室段导管向脑室内明显移位(图2A、B)。术中探查发现脑室段导管与阀门分离，脑室段导管和腹腔段导管通畅，分流阀门堵塞。将脑室段导管向外部分退出约4 cm，脑脊液清亮通畅，予以更换分流阀门，将阀门固定于腱膜下组织，阀门首尾连接处用2-0丝线结扎加强固定，并将首尾加强线连接打结固定；术中检查显示通畅性良好。术后分流系统通畅，脑积水明显好转，骨窗压力逐渐下降；复查CT示脑室段导管复位(图2C)，脑室缩小(图2D)。

A：堵管前； B：堵管后； C：阀门更换后当天； D:阀门更换后2周图2 病例2患者堵管前后及阀门更换后头颅CT检查

2 讨 论

脑积水的治疗历史比较悠久，治疗方法较多，目前最常用、效果最可靠的治疗方式为脑室-腹腔分流术，为目前临床上首选的术式。同时，脑室-腹腔分流术也是神经外科并发症最多的术式[2-3]。脑脊液由脑室系统内脉络丛上皮细胞分泌产生，沿着一定的路径流动，最后由静脉窦吸收入血。脑脊液由脉络丛细胞产生和被吸收进入静脉窦之间维持动态平衡，脑脊液循环流动过程中任何一个部分堵塞都能导致脑积水的形成[4-5]。据报道脑室-腹腔分流术后1年内的并发症发生率为40%，2年内为50%[6]。其中最常见的并发症为堵管，可发生于术后任何时间；对于堵管问题重在预防，一旦堵塞绝大部分难以补救，面临的将是更换或重置分流系统。一旦脑室-腹腔分流术后出现颅高压表现时，应考虑分流装置堵塞的可能，进一步寻找堵塞的原因及位置[7]。

分流系统主要由三部分组成：脑室段导管、分流阀和腹腔段导管。分流系统堵塞，依据所发生部位不同可分为3种类型:脑室段堵塞、分流阀堵塞、腹腔段堵塞。(1)脑室段堵塞，主要原因包括：凝血块堵塞、脑组织碎屑堵塞、脉络丛堵塞、医源性因素。穿刺过程中少量出血形成小的血凝块、反复穿刺产生脑组织碎屑，均有可能堵塞分流系统脑室段导管的开口及管腔，造成脑室段堵塞。另外，脑室段导管位置也与其堵塞有关。有研究显示分流管梗阻还与分流管在脑室内所处位置有关，分流管尖端位于侧脑室三角区堵塞占48.6%，位于侧脑室体部占36.4%，位于侧脑室额角占22.7%[8]，与侧脑室体部、三角区存在脉络丛包裹导管有关。导管置入长度不当也可增高堵管风险，如导管置入脑室过短，部分导管侧孔未进入脑室内，分流后脑室缩小，脑组织回缩后，脑室段侧孔部分或全部缩入脑组织内引起脑室段导管堵塞；如脑室段导管进入脑室过长，有可能刺入脑室壁或被脉络丛包裹而导致的引流管堵塞。(2)分流阀堵塞，该部位的堵塞主要血凝块和/或脑脊液蛋白质含量、细胞数过高造成。分流阀的设计缺陷、质量问题以及手术中对阀门的不正确操作也可能造成其堵塞。(3)腹腔段导管堵塞，主要原因为导管在腹腔内被大网膜包裹、导管扭曲或折叠成角、腹腔炎症、纤维包裹等。

本研究患者中，4例患者的堵管原因较常见，既往已有报道，以上也已详细分析。其中1例患者的原因为脑室段导管腔内堵塞，考虑为脑组织碎屑或血凝块所致；1例患者为脉络丛包裹所致，导管被固定，不能移动导管；1例患者为阀门内异物堵塞；还有1例患者为腹腔内大网膜包裹腹腔段导管末端导致堵塞。另外2例患者(病例1、2)的堵管原因较为特殊，既往未见相关报道。病例1患者为分流管腹腔段起始部在皮下隧道内折叠，导致腹腔段堵塞，分析考虑为放置分流阀的皮下隧道内存在横行组织纤维索带，将分流系统连接后，阀门推入皮下隧道时阻隔腹腔段导管致其折叠，分流系统堵塞，脑积水加重。经调整导管位置后恢复通畅，脑积水明显好转。病例2患者为分流系统连接脱离，脑室-腹腔分流术中连接分流系统后，常规行分流管连接处丝线结扎加强固定，术中测试发现即使加强固定后，连接处比较光滑，仍可以较轻易地将其拉开。该患者的头皮比较薄且松弛，移动度较大，连接处脱离可能与头皮较大幅度移动有关。

脑室-腹腔分流系统堵塞后，患者脑积水症状会复发或加重。意识清醒患者表现为头痛、呕吐、嗜睡，甚至快速昏迷，偶可癫痫发作；昏迷患者可表现为意识障碍加重、呕吐、骨窗压力升高等。起病缓急和临床症状主要取决于颅内压升高的速度，表现多种多样。头颅CT或MRI检查表现为脑室进行扩大，或缩小的脑室再次扩大。部分患者堵管早期仅为脑室扩大，无明显症状体征，直到比较严重时才出现症状。早期判断分流系统通畅性比较重要。目前CT及MRI虽然是判断脑积水术后分流管堵塞的可靠方法[9]。但是，有时候仅凭常规CT及MRI检查仍难以判断分流系统堵塞位置。比较简单的判断方法为：如分流阀储液囊能按下，并快速弹起，提示分流系统通畅；如储液囊能按下去，但不能弹起，提示脑室段导管堵塞；如储液囊不能按下去，提示分流阀和/或腹腔段导管堵塞[10]。储液囊穿刺抽吸法可以判断分流系统通畅性及堵塞的大体位置，但是有创伤，且增加分流管系统感染的风险，较少使用。有研究尝试用彩色多普勒超声来判断堵塞位置，但因其缺乏相关标准，敏感性和特异性均比较差[1]，应用价值不大。有研究将放射性物质注入储液囊，通过测量放射性物质到达腹腔的时间来判断分流系统的通畅性；但此方法属于创伤性检查，未能广泛应用[11]。最近有研究采用磁共振相位电影成像技术来检查分流管内脑脊液的流动性，可以较好地判断脑室-腹腔分流系统阻塞位置及程度，且该方法无创[12]。结合本研究特殊病例，分流管在皮下隧道内也有扭曲折叠可能，如遇到腹腔段导管堵塞，可以拍摄头颅、颈部、胸部、腹部X线片，了解分流管腹腔段导管在行程中的状态，有助于判断堵管原因及堵塞位置。

预防脑室段导管堵塞。穿刺部位选择以额角穿刺为首选，因为操作相对简单、成功率高，额角没有脉络丛，不易被堵塞。术前需要了解侧脑室形态，并测量侧脑室的大小，穿刺路径皮层厚度，计算出精确的穿刺角度及深度，立体定向或导航引导下穿刺可提高穿刺精确度[13-14]。最好一次穿刺到位，避免反复穿刺或移动导管，减少出血、脑组织碎屑产生机会。脑室段导管置入脑室内的长度要适宜，穿刺见到脑脊液涌出后，应该再进入2～4 cm为宜[15]，置入深度距离颅骨外板6～7 cm，枕角穿刺置入深度9～10 cm，导管头端侧孔置于额角内，最好术前精确测量，可降低堵管风险[16]。有研究在脑室镜下将分流管脑室端置于恰当位置，可以降低堵管发生率[17]，但是脑室镜会增加脑组织损伤，有可能增加出血、产生较多组织碎屑的风险，所以其常规使用尚存在争议。

预防分流阀堵塞。术前检查脑脊液蛋白含量、细胞数，尽量在检查结果正常或接近正常后手术，脑脊液蛋白含量应低于1 g/L，细胞数应低于10×109/L；避免反复穿刺产生脑室出血、组织碎屑等堵塞物。对于分流系统连接处脱落问题，首先应固定阀门，连接处导管用丝线结扎加强固定，然后将阀门首尾加强固定线连接打结固定，可以有效防止连接处滑脱现象。

预防腹腔段导管堵塞。将分流系统连接好之后，牵拉腹腔段导管，分流阀处应获得牵拉感，应避免分流管在皮下隧道内扭曲折叠，避免发生例1患者的情况。连接好分流系统后，按压分流阀储液囊或等待脑脊液自然流出，证实分流系统通畅后再将腹腔段其余导管置入腹腔内；如在腹腔镜下置管，置入后应观察分流管腹腔端是否有脑脊液自然流出，判断分流系统通畅性。腹腔段导管置入时，应避免损伤腹腔内脏器、组织；最好在腹腔镜下将腹腔段导管放置于小网膜囊、肝脏膈面或盆腔，减少大网膜囊包裹粘连的机会，同时可以在直视下观察导管在腹腔内有无折叠、成角或打结。有研究显示使用腹腔镜置管可以明显降低堵管发生率[17]。另外也有研究采用盆腔置入法，通过腹壁皮下隧道，将导管直接置入盆腔，可有效避开大网膜,可降低腹腔内导管堵塞的风险[16]。

综上所述，脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水的最常用方法，术后分流系统堵塞是常见的并发症，重在术前预防，因为一旦堵塞大部分面临的将是重置分流系统。但是也有部分分流系统堵塞的情况(如病例1、2)不需要重置分流系统，只需要做一定程度的调整即可恢复通畅。所以，发生分流系统堵塞后，不能一概而论，均行重置分流系统；而是应仔细查找、分析堵塞原因，进行个体化最优化处理，减轻患者的损伤，减少资源浪费。