小骨瓣开颅内镜辅助下手术治疗老年急性硬膜下血肿的疗效观察

刘福增，张建宇，王鹏，黄立超，朱红玉，程月飞，蔡明，殷尚炯

急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma,ASDH)临床最常见的原因是创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)；而老年患者因年龄大、基础病多，更容易合并各种并发症具有高病死率的特点。创伤性ASDH是老年TBI的主要临床类型，多为意外摔伤，大量血肿导致颅腔内占位效应而使颅内压急剧升高，并可因脑血流量改变、凝血机制障碍和迟发性进展性血肿而加重病情。重型TBI所致幕上ASDH的出血量大于30 mL，无论患者年龄大小，目前临床上均采取尽早开颅手术清除血肿[1-2]。无论患者的格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分如何，如果血肿厚度大于10 mm或CT上中线偏移大于5 mm，应立即进行手术清除血肿。因损伤原因、出血类型、临床表现等不同，对重型TBI患者的治疗应重视提倡个体化手术理念[3]。中国人民解放军陆军第八十一集团军医院神经外科2017年1月—2019年8月采用小骨瓣开颅内镜辅助下硬膜下血肿清除术治疗19例老年ASDH患者，取得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男11例，女8例；年龄69～83岁，平均73.5岁；意外摔伤16例，车祸3例；GCS评分6～8分3例、9～12分9例、13～15分7例；均无瞳孔散大表现；硬膜下血肿量55～110 mL，平均(69.26±16.85)mL；发病至手术时间均在12 h内。其中6例患者既往长期服用阿司匹林。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)临床表现：手术前瞳孔大小形态正常，无脑疝形成征象；(2)影像学表现：头颅CT示单纯硬膜下血肿，无明确脑挫裂伤，中线移位>5 mm，且轴位同层血肿厚度大于中线移位，病灶单侧环池变窄或闭塞；(3)8例患者术前行头颅CT增强扫描并血管成像，排除大血管的急性闭塞或其他血管性疾病(如动脉瘤、血管畸形)。其余11例患者术前行经颅超声多普勒(Transcranial Doppler，TCD)检查，排除脑大动脉闭塞；(4)所有患者完善术前检查，排除严重心肺疾病及严重凝血机制障碍等手术禁忌证。

1.2.2 排除标准 (1)术前瞳孔不等大，有脑疝形成征象；(2)影像学表现：头颅CT示硬膜下血肿合并脑挫裂伤，双侧损伤合并明确脑水肿或环池闭塞；(3)颅内大血管闭塞或脑动脉瘤、血管畸形等脑血管病；(4)严重心肺疾病；(5)严重凝血机制障碍。

1.3 手术方法 采用顶结节区小骨瓣开颅内镜辅助下手术。患者取侧卧位，病灶侧顶结节区直切口长约7～8 cm，以顶结节为中心铣刀锯下直径约4 cm游离骨瓣，以“X”形切开硬脑膜，分别翻向前后上下4个方向，针线临时固定。内镜辅助下紧贴硬脑膜下逐渐向四周清除血肿，蛛网膜侧少量松散薄层片状血块用缓慢脉冲式水流冲击使血块自然脱落流出或吸除；与脑皮层血管及引流静脉附着紧密的微小凝血块(直径<1 cm)不必强行吸除。血肿清除后用无菌生理盐水冲洗并注满颅腔，观察无活动性出血，将血压升至高于术前基础血压20%左右，继续观察10 min，无活动出血，平稳降压后骨瓣复位，常规关颅。

1.4 术后处理 患者术后均入住神经外科专科重症监护病房，动态监测生命体征、出入量、血液生化及凝血等指标，密切观察意识、瞳孔及肢体活动等体征。对意识差、呼吸道梗阻者早期气管切开。所有患者术后6～12 h内开始给予肠内或肠外营养支持，病情平稳者尽早行康复、高压氧治疗。

1.5 手术相关评价指标 术前及术后24 h的GCS评分；术前及术后头颅CT检查评估血肿清除、中线结构复位程度等相关指标，并进行量化。见图1。

A:术前头颅CT； B:术前CTA； C:术后头颅CT； D:术后CT骨瓣成像图1 术前术后影像学检查

1.6 预后评估 手术后6个月通过门诊或电话随访了解患者的预后。出院后6个月至少复查1次头颅CT。采用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评分对预后进行评定，5 分恢复良好，4 分轻度残疾，3 分重度残疾，2 分植物生存，1 分死亡。

1.7 统计学方法 应用SPSS 19.0软件对手术相关评价指标进行统计学分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效与预后 术后24 h的GCS评分：13～15分者15例，9～12分者4例。手术后首次复查头颅CT示残余血肿量<10 mL者17例，10～30 mL者2例，血肿清除率达86%(85.79±5.62)；中线结构基本恢复<2 mm者9例，<5 mm者3例，7例患者中线结构复位延迟。患者手术前后的GCS评分、血肿量、中线移位比较，差异均有统计学意义(表1)。术后6个月随访，根据GOS评分评定预后，本组患者中预后良好15例、轻度残疾3例、死亡1例。随访期间未发现血肿复发的患者。

2.2 并发症 4例患者因意识障碍及呼吸道、心肺等病情行气管切开；其中3例患者于3周内成功拔除气管套管，另1例重症患者住院6周终因创伤、营养消耗、长时间卧床等导致严重多脏器功能衰竭死亡。术后发生颅内感染患者2例，均经药物治疗痊愈。

表1 本组患者的手术前后相关指标比较

3 讨 论

随着社会人口老龄化，发生创伤性脑损伤患者的年龄也增高了。现代社会预期寿命的延长，尤其是ASDH患者的中位年龄明显增加，老年创伤性ASDH患者因年龄大、基础疾病多等多种因素影响，此类患者临床救治效果并不理想[4]。老年TBI患者虽然绝大多数得到及时救治，因其自身体质差常合并多种慢性基础疾病，抵抗力和免疫力低等综合因素，所以治疗难度大，病死率仍高。ASDH是老年TBI患者常见的类型，治疗难度大，预后不理想，如何降低其死亡率及致残率是神经外科医生面临的重大挑战。ASDH导致患者不良预后的主要因素是血肿占位效应致脑组织正常结构移位、颅内压力增高、继发脑血流量改变、凝血障碍和迟发性血肿而直接危及生命。由于其复杂的病理生理机制，ASDH的病死率仍然居高不下[5]。

多项研究表明，TBI死亡的主要原因是继发性颅内压增高，且颅内高压的时间越长，继发性脑血流相关性脑损伤越重，导致治疗的预后越差。对于单纯ASDH的老年患者来说，如何安全、有效地解除血肿压迫，恢复正常颅内压，是救治此类老年患者关键所在。高颅内压力不能及时、有效地解决，将引起老年ASDH患者灾难性后果[6]。目前手术方式主要是大骨瓣开颅清除血肿，去骨瓣减压或骨瓣复位固定两种。传统的手术方式有创伤性大、手术时间长、出血多等诸多问题。有大骨瓣开颅、减压手术和环形小骨瓣等手术方式，老年患者(>70岁)手术预后不良，高达68%的病死率[7]。安全清除血肿的同时，尽量降低手术所致二次医源性损伤是处理老年ASDH的基本原则，虽然此类患者手术效果不尽人意，但手术仍是应对老年ASDH的可行性选择方案[8]。ASDH手术无系统明确的指导标准，国内外采用大骨瓣开颅清除血肿，根据手术中颅内压情况决定是否去骨瓣减压[9]。有些学者认为去骨瓣减压术可存在过度减压等情况，ASDH患者应术前及术中评估，尽可能回纳颅骨，避免过度减压[5]。国内多篇研究报道神经内镜辅助下ASDH清除术，取得满意手术效果[10-11]。老年人常合并生理性脑萎缩，颅内代偿空间较大，头颅CT常表现急性大量硬膜下血肿，但血肿比较松软，且就诊及时往往尚未形成脑疝。故本研究尝试应用小骨瓣开颅，骨瓣直径约4 cm，神经内镜辅助下清除血肿；采用此手术方式治疗19例患者，取得满意效果。其中6例术前长期服用阿司匹林的患者手术后血肿清除满意，治疗过程中未发现再次迟发性出血，表明阿斯匹林对老年单纯创伤性硬膜下血肿患者行小骨瓣开颅内镜辅助血肿清除术未增加手术风险。阿斯匹林对老年人创伤性脑出血的影响存在不同观点。有临床研究表明，长期口服阿司匹林并没有增加老年脑外伤患者的病死率，而且颅内出血的进展也与服用阿司匹林无关[12]。同时也有研究表明，阿斯匹林会增加老年患者脑外伤出血量，致残率及病死率增高[13]。目前阿斯匹林对老年脑外伤的影响观点不一，可能与各临床研究的异质性和局限性有关；但临床应对此类患者引起高度重视，术前行血凝及血栓弹力图检测，并结合既往是否合并出血病史等进行综合评估，术后动态监测凝血指标，优化治疗方案[14]。

本研究患者均为单纯ASDH，不合并明确脑挫裂伤，这样能更好地避免术后严重的脑水肿及迟发性血肿的发生。血肿量、脑萎缩程度和血肿密度等指标是预测手术效果的重要有效指标[15]。观察头颅CT多层轴面，且符合同一轴面血肿厚度大于中线结构移位，这一点非常重要，术前能有效地评估血肿清除后中线结构的复位有足够的空间，避免因脑组织复位空间不足而致中线结构复位不良。ASDH的术后并发症较多，脑梗死是其中主要致残、致死性并发症，也是手术后预后不良的主要原因之一[16-17]。ASDH患者的临床预后与继发性脑损伤关系密切，继发性脑梗死是影响预后的主要因素；是否发生脑梗死取决于脑缺血、缺氧的严重程度及病程持续时间等多种因素[18-19]。本研究患者术前均已筛查是否合并颅内大动脉的闭塞，其中8例术前行CT头颅增强扫描及血管成像检查，排除了大血管的急性闭塞或其他血管性疾病(如动脉瘤、血管畸形)；并观察是否有造影剂外漏，若有造影剂外渗易出现急性进展性血肿，应避免小骨瓣开颅，可能会增加手术风险。另外11例患者术前行TCD检查，排除脑大动脉闭塞。

本研究基于医源性损伤角度考虑，应用小骨瓣开颅及神经内镜辅助手术具有以下突出优势：(1)顶结节直切口长约7～8 cm，骨瓣直径约4 cm，手术创伤小且开关颅简单、方便、节省时间，术后切口愈合快；(2)顶结节区域硬脑膜无大的脑膜血管分布，切开硬脑膜处理方便，且有效降低骨瓣周围因硬脑膜的剥离所致的硬脑膜外血肿的发生；(3)以“X”形切开硬脑膜并翻向前后上下4个方向，可以有效减少硬脑膜对操作器械的阻挡；(4)选取以顶结节为中心成形骨瓣，依据颅骨解剖学特点，顶结节是侧方穹窿形颅骨最高点，可兼顾向额颞顶枕4个方向，因老年人脑组织萎缩、脑组织弹性差等特点可保证清除血肿有足够的操作空间，改变神经内镜可以轻松到达额极、颞极、枕极及中线区域。值得一提的是患者取侧卧位，头部矢状面与地面平行，若前颅底和(或)中颅底存在较多血肿，头部应下垂5°～10°，更方便直视前颅底或中颅底。清除血肿的方法是紧贴硬脑膜下逐渐向四周清除血肿，蛛网膜侧少量松散薄层片状血块应用缓慢脉冲式水流冲击使血块自然脱落流出或吸除，与脑皮层血管及引流静脉附着紧密的微小凝血块(直径<1 cm)不必强行吸除，避免医源性损伤。

小骨瓣开颅手术处理老年ASDH是有效、可行的，不但可充分暴露手术所需范围，而且能有效降低医源性损伤。扎实的神经内镜操作基础是手术安全性的前提保障[20]。因患者情况、医疗条件及术者技术、经验等因素，预后呈多元化。恰当适应证的选择，扎实的神经外科操作技术及神经内镜技术，是此类手术安全实施的有力保证。

综上所述，小骨瓣开颅内镜辅助下行老年ASDH清除术具有一定的优势，本组患者的临床治疗经验提示其安全、有效。可对此手术方式进行进一步的研究、探讨，优化患者的手术决策。但本研究为单中心回顾性分析，样本病例数较少，所得到的结论可能有局限性。今后应进行多中心大样本的临床研究，为老年ASDH的临床治疗决策提供更大参考价值。