Orem 自理模式对晚期肝癌患者心理负担、负性情绪、自理能力及生活质量的影响

杨利，孔羽#，崔嬿嬿，陈艳萍，张冉

郑州大学第一附属医院1综合ICU，2重症医学科，郑州 450052

原发性肝癌是中国常见的恶性肿瘤，具有发病率高、疾病进展快、预后差的特点，肝癌患者的5 年生存率低于20%，严重威胁患者的生命健康。调查显示，中国每年新增肝癌病例13 万余例，占全球病例数的40%～50%，由于该病具有很强的侵袭性，60%～70%的患者在就诊时已处于中晚期，失去了手术根治的机会，心理负担较重。对于晚期肝癌患者，主要干预目的是延缓肿瘤发展，减轻患者的心理负担及不良情绪，尽可能提高患者的生活质量。奥瑞姆（Orem）自理模式是美国理论学家Orem 提出的一种自护模式，其定义为个人在特定阶段为满足自理需求而进行的自我照顾行为和实践。国内外研究均证实，Orem 自理模式可以提高患者的自我价值，减轻患者的焦虑和抑郁情绪，有助于提高患者的生活质量。但此类研究多集中在脑卒中、糖尿病等慢性疾病及外科手术患者中，对于晚期恶性肿瘤患者的研究较少。因此，本研究探讨Orem 自理模式对晚期肝癌患者心理负担、负性情绪、自理能力及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年2 月至2020 年2 月于郑州大学第一附属医院接受治疗的晚期肝癌患者。纳入标准：①符合原发性肝癌的诊断标准，经病理检查确诊为肝癌且临床分期为Ⅲb～Ⅳ期；②均采取经导管动脉栓塞化疗术治疗，化疗方案为洛铂+吡柔比星+碘化油；③生存时间﹥6 个月；④具有一定的阅读理解能力；⑤临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并严重的心、肝、肾功能不全；③妊娠期或哺乳期女性。依据纳入和排除标准，本研究共纳入120 例患者。根据住院期间干预方法的不同将患者分为观察组和对照组，每组60例，对照组患者给予常规干预，观察组患者在对照组的基础上实施基于Orem 自理模式的干预。两组患者的性别、年龄、受教育程度等临床特征比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者给予常规干预。①健康宣教：向患者介绍肝癌的发病原因、治疗方法及化疗相关不良反应等，使患者对肝癌有正确的认知，根据患者的理解程度采取不定时宣教的方式。②心理干预：采用谈话的方式了解患者的心理状态，根据患者具体情况给予针对性疏导。③日常照护：提醒患者按时用药、及时进行相关检查，指导患者合理饮食和按时作息。④康复指导：鼓励患者进行减压训练并进行适当的有氧运动。

观察组患者在对照组的基础上实施基于Orem自理模式的干预，人员配置为1 名肿瘤科医师、1 名高年资护士长和6 名责任护士，其中肿瘤科医师负责患者的治疗工作，护士长负责领导及协调工作，责任护士负责干预方案的具体执行。根据患者自理能力采取对应的系统模式，对于日常生活基本能自理的患者，给予支持教育系统干预；对于日常生活部分需要帮助的患者，给予部分补偿系统干预；对于日常生活完全需要照顾的患者，给予完全补偿系统干预。具体过程如下：①支持教育系统干预，医护人员向患者说明自理的重要性，激励患者积极主动加入自理计划中，并解答患者相关疑问，为患者提供自护理论及技术指导。同时，要求患者家属参与其中，给予患者鼓励、支持及监督。②部分补偿系统干预，医护人员与患者进行深入沟通，了解患者身体及心理状态，确定患者需要他人帮助才能完成的生活事项，鼓励患者独自完成力所能及之事，亲自或指导家属协助患者完成其他事项，并逐步开展功能训练，提高患者的活动能力。当患者日常生活基本能够自理后，转为支持教育系统干预。③完全补偿系统干预，医护人员与家属一起对患者进行全面照护，向患者说明晚期肝癌的主要症状，引导患者正确对待身体上的各种不适，根据患者主诉采取对应的治疗及照护措施，如使用止痛药、更换体位、帮助吸痰等，嘱家属注意患者个人卫生清洁，及时清理口腔、擦洗身体等。当患者自理能力提高后，转换为部分补偿系统干预和支持教育系统干预。两组患者的干预时间均为1 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 依从性 采用医院自制的依从性评估量表评价干预后两组患者的依从性。完全依从是指遵医嘱规范治疗，严格执行干预计划；基本依从是指偶尔不按照干预方案实施干预计划，但基本能遵医嘱完成治疗；不依从是指经常放弃治疗，中断干预计划。依从率=（完全依从+基本依从）例数/总例数×100%。

1.3.2 心理负担 采用自我感受负担量表（selfperceived burden scale，SPBS）评价干预前后两组患者的心理负担，该量表包括3 个维度共10 个条目，分别为身体负担（3 个条目）、情感负担（5 个条目）、经济负担（2 个条目），每个条目均采取Linker 5 级评分法，“从不、很少、有时、经常、总是”对应“1、2、3、4、5 分”，其中条目8 采取反向计分，其他条目采取正向计分，所有条目分数之和计为总分，总分越高表明心理负担越重。分级标准：SPBS 总分﹤20 分表明无负担感受，20 分≤SPBS 总分﹤30分为轻度负担，30 分≤SPBS 总分﹤40 分为中度负担，SPBS 总分≥40 分为重度负担。

1.3.3 负性情绪 分别采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价干预前后两组患者的焦虑和抑郁情绪，两个量表均包含20 个条目，采取1～4 级评分法，正反条目评分相加的总分乘以1.25 即为标准分。SAS 评分50～59 分为轻度焦虑，SAS 评分60～69 分为中度焦虑，SAS 评分﹥69 分为重度焦虑。SDS评分53～62分为轻度抑郁，SDS评分63～72分为中度抑郁，SDS评分﹥72分为重度抑郁。1.3.4 自理能力 采用Barthel 指数评定量表评价干预前后两组患者的自理能力，分别从行动、洗澡、大小便、进食、穿衣等10 个方面对患者的日常生活能力予以全面评估，总分为100 分，评分越高表明自理能力越强。分级标准：总分﹥60 分表明患者日常生活基本能够自理，40 分﹤总分≤60 分表明患者日常生活需要帮助，总分≤40 分表明患者日常生活需要照顾。

1.3.5 生活质量 采用肝癌患者生命质量测定量表（quality of life-liver cancer，QOL-LC）评价干预前后两组患者的生活质量，该量表包括23 个条目，分为躯体功能、心理功能、症状/副作用、社会功能4 个维度，其中第23 个条目为患者自评分不计入总分中，其他条目均为0～10 的线性等级式问题，对应0～10 分，分数越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 依从性的比较

干预后，观察组患者的依从率为95.00%（57/60），明显高于对照组的75.00%（45/60），差异有统计学意义（

χ

=9.412，

P

=0.002）。（表2）

表2 干预后两组患者的依从性[n（%）]

2.2 SPBS 评分的比较

干预前，两组患者SPBS 各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；干预后，两组患者的身体负担、情感负担评分及总分均低于本组干预前（

P

﹤0.05），且观察组患者的身体负担、情感负担评分及总分均明显低于对照组（

P

﹤0.01）。干预后，观察组患者的经济负担评分为（7.14±0.85）分，与对照组患者的（7.27±0.93）分比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者SPBS 评分的比较

2.3 SAS 及SDS 评分的比较

干预前，两组患者的SAS 及SDS 评分比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）；干预后，两组患者的SAS 及SDS 评分均低于本组干预前（

P

﹤0.05），且观察组患者的SAS 及SDS 评分均明显低于对照组（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干预前后两组患者SAS 及SDS 评分的比较

2.4 Barthel 指数评分的比较

干预前，观察组患者的Barthel 指数评分为（54.65±9.17）分，与对照组患者的（53.88±9.20）分比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）；干预后，两组患者的Barthel 指数评分均高于本组干预前（

P

﹤0.05），且观察组患者的Barthel 指数评分明显高于对照组（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 干预前后两组患者Barthel 指数评分的比较（±s）

2.5 QOL-LC 评分的比较

干预前，观察组患者的QOL-LC 评分为（91.74±15.62）分，与对照组患者的（92.03±15.71）分比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）；干预后，两组患者的QOL-LC 评分均高于本组干预前（

P

﹤0.05），且观察组患者的QOL-LC 评分明显高于对照组（

P

﹤0.01）。（表6）

表6 干预前后两组患者QOL-LC 评分的比较（±s）

3 讨论

Orem 自理模式是美国理论学家Orem 从“自理”的概念提出的一种自护模式，其根据患者的自理能力分为3 个部分，分别是完全补偿系统、部分补偿系统、支持教育系统，需要护士实时评估患者的病情状况及活动能力，迅速采取对应的系统模式，从而使患者的自理能力得到提高。相关研究表明，Orem 自理模式能够提高手术患者、化疗患者的认知及自理能力，减少相关并发症的发生，促进术后康复。相比于慢性病患者及常规手术患者，晚期肝癌患者的病情进展快，心理负担及自理能力是影响患者病情、生活质量的重要因素，是临床需要关注的重点。

本研究结果显示，干预后观察组患者的依从率为95.00%，明显高于对照组的75.00%，说明Orem自理模式能够提高晚期肝癌患者的自护依从性。与传统干预方法相比，Orem 自理模式根据患者的病情及活动能力，在不同的时间段选择最适合患者的干预方案，因此依从率得到大幅度提高。干预后观察组患者SPBS 中身体负担、情感负担评分及总分均明显低于对照组（

P

﹤0.01），而观察组患者的经济负担评分为（7.14±0.85）分，与对照组患者的（7.27±0.93）分比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）。表明Orem 自理模式能够减轻晚期肝癌患者的心理负担。恶性肿瘤的治疗是一个漫长的过程，期间需要依赖家属的照顾和经济支持，当患者过度依赖家属时，极易产生负罪感、挫折感，认为自己拖累了家人，这种感觉称为心理负担。由此可知，提高患者的自护能力是减轻患者心理负担的关键，Orem 自理模式将患者的自理能力分为3个水平，采取不同的系统模式进行干预，对于有基本自理能力的患者以支持教育为主，充分调动患者的积极性，一方面护士的专业指导可以使患者正确地对待疾病，积极配合治疗，及时调整不良情绪，有效进行康复锻炼；另一方面家属的鼓励、支持及监督能够起到一定的促进作用，家属在该干预模式中扮演重要角色，由于责任护士工作繁忙、时间有限，患者的很多康复训练内容都需要在家属的协助下完成。经导管动脉栓塞化疗术是临床治疗晚期肝癌的主要手段之一，能够有效提高晚期肝癌患者的1～3 年生存率。经导管动脉栓塞化疗术的主要不良反应为肝功能损伤、白细胞减少、恶心呕吐等，而这些不良反应可通过对症治疗、增强机体免疫功能予以减轻。Orem 自理模式可通过积极对症治疗，减轻药物不良反应带来的身体负担，使患者尽可能独立完成力所能及的事情，从而降低身体和心理负担。研究表明，Orem 自理模式可促进患者康复，减少医疗费用，降低经济负担。但本研究观察时间较短，两组患者的经济负担比较无明显差异。

本研究比较两组患者的负性情绪，结果显示，干预后观察组患者的SAS 及SDS 评分均明显低于对照组，表明Orem 自理模式能够减轻晚期肝癌患者的焦虑和抑郁情绪。分析其原因：①心理负担的降低使患者心理上得到解放；②Orem 自理模式是对不同自理能力的患者采取不同的系统干预模式，循序渐进、针对性强，能够显著增强患者的康复信心，改善患者的负性情绪。进一步分析两组患者的自理能力，结果显示，干预后观察组患者的Barthel 指数评分明显高于对照组，说明Orem 自理模式能够提高晚期肝癌患者的自理能力。该模式的本质是为了满足个体的自我照顾需求，李园和张爱枝的研究显示，基于Orem 自理理论的干预能够提高宫颈癌化疗患者的自理能力。另有研究指出，患者的心理负担越轻、自理能力越强，则生活质量越高。本研究结果显示，干预后观察组患者的QOL-LC 评分明显高于对照组，说明Orem 自理模式可明显改善晚期肝癌患者的生活质量，这与既往类似研究结果一致。

综上所述，基于Orem 自理模式的干预不仅能够降低晚期肝癌患者的心理负担及负性情绪，还能够提高患者的自理能力和生活质量。