后腹腔镜下肾癌根治性切除术治疗肾癌65 例分析报告

姜刚刚，黄桂晓，张文娟，赵业娇，黄英，戴平，邹世敏，杨江根

深圳大学第三附属医院1泌尿外科，2新生儿科，广东 深圳 518000

随着人们生活水平的提高和医疗技术水平的提升，越来越多的肾癌患者在局限早期即可明确诊断并行手术治疗，目前传统的开放手术逐步被微创手术所取代，1993 年那彦群报道了国内首例腹腔镜下肾切除手术。同年Gaur 等首次用气囊扩张法人工制造后腹腔应用于腹腔镜下肾切除术并获得成功，开创了微创肾切除的先河。已有报道指出，对比传统开放性肾癌根治术和腹腔镜下肾癌根治术，腹腔镜下肾癌根治术具有提高患者生存率、显著减少术后并发症等优点。后腹腔镜下肾癌根治性切除术被广泛应用于肾癌治疗。本研究总结65 例行后腹腔镜下肾癌根治性切除术患者的病历资料，探讨其优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年7 月至2020 年4 月深圳大学第三附属医院收治的肾癌患者的病历资料。纳入标准：均行双肾CT 平扫+增强扫描+CT 血管造影+CT尿路造影或双肾MRI 确诊为肾细胞癌；影像学检查未发现肾上腺转移及局部淋巴结转移；无下腔静脉及肾静脉瘤栓形成；相关检查显示对侧肾功能无异常。排除标准：术前常规检查显示异常。根据纳入、排除标准，共纳入65 例肾癌患者，男性35 例，女 性30 例；年 龄20～65 岁，平 均（45.00±12.25）岁；左侧30 例，右侧35 例；肿瘤最大径6.2～8.3 cm，平均（7.12±1.25）cm；肿瘤位置：肾下极20例，肾脏中部25 例，肾上极20 例。

1.2 手术方法

术前导尿，全身麻醉成功后，取健侧卧位，抬高腰桥，常规消毒铺单，A 点在腋后线背侧12 肋下2 cm 处，取1.5～2.0 cm 长切口，血管钳扩张肌层，手指扩至肾周筋膜表面，置入自制气囊，注入空气600 cm扩张5 min 后取出；B 点于腋中线髂嵴上2 cm 处取1 cm 切口，戳孔，置入Trocar，进入腹腔镜，气腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔镜直视下推开腹膜；C 点位于腋前线肋弓下2 cm处，若患肾为右侧，取1.0 cm 切口，若患肾为左侧，取0.5 cm 切口，戳孔，置入Trocar，分离推开腹膜外脂肪，显露肾周筋膜，超声刀下纵行切开肾周筋膜，显露肾周脂肪囊，除去肾周脂肪囊，暴露患肾及肾包膜，若遇肾积水严重，则抽取一定积液后再行肾癌切除术。以腰大肌为标志，肾脏沿背侧、上极、外侧、内侧、下极，充分游离后，从背侧入路，将肾脏翻向腹侧，于肾脏中部纤维包裹隆起处，直视下可及搏动处，逐层分离显露肾动脉，若肾动脉显露不明显，则左侧沿生殖血管显露左肾静脉，右侧通过下腔静脉显露右肾静脉，用Hem-o-lok 夹分别于近心端夹2 个，远心端夹1 个，切断，同理处理肾静脉，注意有无副肾动脉及异位血管，最后用Hem-o-lok 上下结扎输尿管，剪断，将肾脏置入手套制作的拾物袋中，经A 点拖出，查无活动性出血，从C 点放入肾床引流管，退镜，缝合切口，术毕。

2 结果

65例患者手术均成功，所有手术均在后腹腔镜下完成，没有中转开放；腹膜破裂2例，予以钛夹夹闭对症处理；无肠管及其他腹腔脏器损伤。所有患者手术切缘均为阴性，术后病理类型透明细胞癌55例，乳头状细胞癌6 例，嫌色细胞癌3 例，颗粒细胞癌1例。手术时间60～80 min，平均（70.00±4.55）min，术中出血50～80 ml，平均（68.00±3.25）ml，术后血红蛋白下降（24.52±10.55）g/L，无输血病例。所有患者均于术后1 天下床活动，术后肛门排气时间为（2.00±0.66）天，术后肾床引流管拔除时间为（5.70±3.22）天，导尿管拔除时间为（4.70±1.22）天，术后出院时间为（5.88±2.32）天。随访1 年，65 例患者均无肿瘤复发及转移，无肾功能不全及肾衰竭。

3 讨论

在泌尿系统肿瘤中肾癌的发病率仅次于膀胱癌，居第二位，且随着泌尿系统CT、MRI 等检查的广泛运用，早期肾癌的发病率显著提升。传统观念认为腹腔镜肾癌根治术的最佳适应证是直径﹤5 cm 的TNM期肾癌，随着腹腔镜技术的日益成熟，TNM期肾癌也可考虑行腹腔镜下肾癌根治术。肾癌微创肾切除术包括经腹腔肾切除术及后腹腔镜下肾切除术，同时经腹路径术式可能影响患者术后胃肠功能的恢复，导致住院时间延长，并且对有腹腔手术史的患者经腹途径缺乏清晰的解剖标志，技术难度高，学习周期长。后腹腔镜下肾切除术由于较少受到腹腔脏器干扰，术中损伤肠管及其他腹腔脏器概率较低，操作相对简单，可以更迅速和直接地到达手术区域，手术时间可能更短，并且泌尿外科医师对后腹腔解剖结构更为熟悉。相对于腹腔来讲，后腹腔操作空间较小，空间层次不清，立体感不强，同时术后可能出现肋腹部神经痛等缺点，但总体来讲，仍不制约其发展。

建立后腹腔途径是后腹腔手术的第一步，建立好腹膜后腔对于肾切除可以达到事半功倍的效果，腹膜后腔上界为横膈，后界为腰大肌，内侧为腹膜，下方为盆腔，术中以腰大肌为标志，在扩张后腹腔过程中，自制气囊采用7号橡胶手套剪去五指，双重7 号丝线结扎，置入F16 红色导尿管内7 号丝线结扎，不宜过紧也不宜过松，过紧的话，空气不宜打进去，过松的话不宜扩张后腹腔，注入600 cm空气。另外在暴露患肾过程中，为避免腹膜外脂肪对术野显露造成干扰及手术中带来不便，特别是肥胖患者，可将腹膜外脂肪剥离，拖至髂窝处，因此超声刀的安全分离作用显得尤为重要。另外在暴露Gerota’s 筋膜时可通过颜色与腹膜相鉴别，腹膜通常呈淡蓝色，肾周筋膜通常呈白色。

肾癌根治术需要早期控制肾动静脉，以防肿瘤细胞在术中挤压入血。肾蒂血管一般位于肾背侧的中部，解剖结构从前到后依次为静脉、动脉、肾盂，从上到下依次为动脉、静脉、肾盂，右肾动脉绕过腔静脉后注入腹主动脉，在右肾静脉的后上方，左肾动脉在左肾静脉的后方，由于在处理肾蒂时通常会将肾脏向腹侧翻转，所以肾静脉在肾动脉后下方，由于肾蒂血管较肾上下极相对固定，在用操作器械牵拉肾脏时肾蒂血管不会随之被牵动，腹腔镜下直视可见肾蒂血管搏动，呈山丘样，外面有纤维组织，打开纤维组织及淋巴结可见脂肪组织血管鞘，打开血管鞘即可显露血管，注意操作过程中勿损伤周围小血管。也可同时采用上方入路和下方入路相结合的技术处理肾蒂，更清晰地暴露肾门的解剖。找到肾蒂血管后，处理方式有丝线结扎后切断、钛夹夹闭后切断、直线切割器切断及Hem-o-lock 夹闭后切断等方法，常规使用Hemo-lock 夹闭切断，先处理肾动脉，肾动脉一般为1根，但要注意副肾动脉的可能，Hem-o-lok 夹分别于近心端夹2 个，远心端夹1 个，本研究中发现若术中肾脏迅速变小，颜色呈暗紫色，表示无副肾动脉可能，若钳夹后肾脏颜色基本无明显变化，就要警惕副肾动脉可能性，也有主张为安全起见，于近心端两个Hem-o-lok 夹之间予以丝线再次结扎，处理肾静脉时一定要适当分离肾上腺静脉及生殖血管，以免误扎，同时也要注意异位血管的可能，若处理完肾静脉后，静脉远端持续饱满，就要寻找其他漏扎的血管。出于经济方面考虑，静脉远端可使用大钛夹进行处理。

后腹腔途径解剖结构清楚，术中出血量少，术中操作未触及腹腔脏器，可避免肿瘤细胞污染腹腔，有助于患者胃肠功能恢复，从而促使其早日下床活动，降低相关并发症的发生，缩短其住院时间，减轻患者身心负担；且肾蒂血管过早暴露，控制肾门简单，缩短手术时间。但该入路方式可操作空间小，当腹膜破损后，气体进入腹腔，压迫腹膜后腔，造成术野暴露困难；同时由于腰肌肋骨的阻挡，限制了通道位置的选择，选择不当可能增加手术难度；另外，操作者容易产生疲劳；上述特点增加了后腹腔途径的难度。因此合理选择经腹腔和经后腹腔途径需结合术者操作经验和手术难度等相关因素具体而定。

本研究样本较小，有待临床多中心选择样本，长期进行随访可进一步验证后腹腔微创途径治疗肾癌的可行性。

总之，后腹腔镜下肾癌根治性切除术以其安全、创伤小、康复快等优点越来越受到各医院的青睐，值得临床推广。