医院病案信息管理中存在的问题及对策

刘丽萍 廖南南 邹萍

在医院病案信息管理的过程中，如果发现问题的话，这时需要采取有效的方法，及时的进行解决。其中可采取以下方法，将某年某月入院的110例患者设为对照组，来对病案实施常规的信息管理制度，将某年某月入院的110例患者选为观察组，来对病案实施新的信息管理制度。将两组患者问题的发生率和患者对本院医疗的满意程度作为主要内容，并总结患者问题发生率，一定程度上能得出观察组患者对医疗和护理的满意度，并与对照组患者相比，这在统计学上能起重要的作用。所以在以后到医院病案在信息管理的过程中，如果存在各种问题，必须要采取针对性措施，加强新的信息管理制度的运用，使其获得良好的成果。所以医院一定要意识到病案信息管理工作重要性，并给予高度重视，因为病案信息管理直接关系到医院的管理的效果和管理工作的水平，这直接影响到患者满意的程度。而且病案还是一项具有法律效益的重要文本，从医院的角度上来看，需保管和爱护好，不能随意进行更改等。但是在实际工作过程中，有的医护人员还没有意识到病案管理的重要性，不够重视病案的质量，针对这种情况，在其记录上，很容易发生不完整的现象。基于此，需要结合存在的问题，针对病案信息，加大力度进行管理，并采取有效的管理方法，促使医院病案信息管理工作顺利开展，为病案的完整性提供重要保障。

1 医院病案管理中存在的问题

1.1 医务人员责任意识不强

在医院的内部，病案这种文本是具有法律效益的，但是未颁发规范和条例的前期，我国未出现病案应用法律的问题，对其缺少足够的重视。对于有的医护人员来说，还没有充分了解病案，使得对病案质量重视程度不够，这种情况，内容等方面很容易出现不完整和不全面的现象，如果医疗一旦发生了纠纷，那么直接关系到病案的价值[1]。而且有的医务人员针对病例工作，在实际执行的过程中，没有符合病案的相关要求，在病案的完整和真实等方面，还具有一定区别，这从某种程度上来看，直接关系到病案的质量[2]。

1.2 病案遗失现象发生

有些医生针对患者的资料，需要借阅时，将此借阅交给实习生或者是进修医生来进行，让他们去档案室进行借用，使得实习生和进修医生发生了互相传阅的现象，而且在调动之后，在病案归还等方面，未做到归还及时化，最重要的一点就是，在医护人员不注意的情况下，有的患者拿走了病案，还有的患者将其病案进行复印，没有及时归还，进而使得病案发生了丢失现象，一定的程度上，给临床病案管理带来了难度[3]。

1.3 病案管理人员业务素质不高

在本院的病例数量不断增加下，病案管理人员业务素质存在一定的问题，对于病案管理人员来说，只能落实好日常的工作，从病案管理人员的角度上来看，由于平常工作任务比较多，只能应付并做好日常的工作，但是对病案管理开发和利用认识程度不够，没有意识到其重要性[4]。当前，有的医院病案管理人员缺少一定专业性，有的工作人员改行来步入此岗位的，在护理等方面，虽然具有经验，但是针对病案管理，缺少切实可行的管理方案，这直接影响临床病案管理工作的提高，不利于此管理工作更好地发展[5]。

1.4 管理不够规范

对于有的医院来说，在实际经营的过程中，比较注重盈利，基于此，在医疗水平上，会加大建设力度，进而促使医院更好地发展。进而，在病案档案管理上缺少足够的重视，针对这种情况，将医疗作为参考资料，往往将病案的价值忽略了。需要清楚在医院档案中涉及各方面的资料，如财务资料和人事资料以及病例资料等等，一些医院在档案方面，其管理上，不够规范化，这种情况会使得医院信息共享效率降低化。可以看出医院在病案档案管理上，缺少足够的认识，其投入力度不够，难以将病案档案价值充分发挥出来，这对于管理发展会起到阻碍的作用。

1.5 编号存在问题

在医院中，对于病案管理人员来说，如果忽略了这项工作，针对入院患者编号，很容易发生混乱的现象，很有可能发生这种情况，一个患者多个编号，或者是分别存放同一患者的病案，这从某种程度上来看，直接影响到住院患者的病情，不利于提高临床科研教学工作的水平[6]。

2 病案管理的重要性

2.1 有利于解决医疗纠纷

如果医院发生了医疗纠纷，在其法律效应构成上，只有病案所记载的内容，而且从法院的角度上来看，也只有对病案内容认证，并将其作为主要的依据。基于此，在医疗纠纷中，病案作为最重要的鉴定文书，针对医护人员的权益，为了使其受到保护，通常情况下，司法人员在调查病案的过程中，主要将真实事迹作为主要的依据，这在法律上，也是唯一有效的文案。

2.2 有助于医疗保险的实施

在现代社会发展中，最重要的工具就是医疗保险的建立。目前，我国在缴纳医疗保险的过程中，首要的步骤就是对医院内的缴费清单展开相应的检查，由此可以看出在保险机构中病案的重要性。而在重点检查所使用的贵重药品时，还需要相关的诊断书，如病例复印件、检查报告证件、CT检查等等。

2.3 有助于法律监督和保障

患者在发生疾病的过程中，对于病案来说，作为记录的主要文书，其中医疗病史和科学研究证据作为包括的内容，如果发生了医疗纠纷，也是以事实为准的病案，在医疗纠纷和判定法律责任等方面作为有效的文件，还可提供各方面的信息，如刑事伤害案件被害人和工伤案件的伤残鉴定，这从当事人的角度上来看，能将有效的合法权益证明提供。

2.4 有助于提高医疗技术和科研

在现代医学和医疗科研中，病案作为重要的法定文件，通过完整化病案，能将准确化医疗信息为临床医生提供，进而提高医疗的水平，这在临床治疗等方面能起着重要的作用。病案在科研的作用主要就是来回顾性分析以往发生的病例，进而来总结疾病发生原因，从某种程度上来看，能使得医疗水平获得提高，促进医疗技术更好地发展，推动医疗科技进步。

3 医院病案信息管理中解决存在的问题对策

3.1 提高病案管理人员的专业素养

在临床上，病案管理是最为重要的文件，从病案保管人员的角度上来看，不仅仅是单一的保管，在我国的管理技术不断提高下，针对病案管理，需要注重病案管理技术，对此技术积极开展，让病案管理人员管理效果不断提高。基于此，从病案管理人员的角度上来看，自身的工作能力还需要不断提高，这就需要医院加大培训力度，开展各种各样的培训活动，采取定期或者是不定期的方式积极培养病案管理人员，可将管理知识和科学知识以及计算机等作为培训内容，使得病案管理人员充分掌握[7]。除此之外，还要培训病案管理人员针对病案信息的加工，提高他们的加工能力，针对各项科研需求，积极进行配合，其病案资料开发上，要具有这方面的能力，促使病案管理人员能更好地开发病案资源，进而不断提高病案管理人员的综合素质。

3.2 提高档案信息利用率

对于医院管理人员来说，为了使得病案信息利用率获得提高，在实际工作中，将病案信息管理纳入在医院档案管理体制中，让病案信息管理统一化；医院的内部主要就是负责病案资料记录，管理人员来管理和书写病案，在实际管理中，要根据相关的制度，使得病案信息书写质量获得提高，需要对自身医疗工作和患者医疗安全负责；从医院的角度上来看，在管理方面，还需要成立监督管理小组，并采取定期或者是不定期的方式来检查病案信息管理工作，如果存在问题要采取有效的措施，将病案管理质量把握好，为医护人员使用病案信息资料带来方便，进而使得病案信息利用率获得提高。

3.3 建立健全化病案管理制度

其分工上要做到明确化，并将各方面的责任落实到个人身上，如整理责任、分类责任、编入责任和调阅责任和质量控制责任等等，把责任书签订好，提高工作人员的责任心。在病例内容书上，如果存在不完整和不规范的情况，必须将其返回科室，进行相应的修改，加强管理人员和护士的联系，如果有的地方不清楚要及时请教，并在提交前，解决好不清楚的地方，为病案的质量提供保障。配置专业工作人员来审核复查整理完成的病例，可配置外科工作人员和护理专业人员，如果一旦存在问题，需要向病理管理人员通报，及时进行修改和调整，防止病历上架前出现错误。

为病历及时归档提供重要的保障，当患者出院之后，从病案室工作人员的角度上来看，需要将病历准确复印出来，这在患者各个方面的工作能够起到支持的作用，如报销工作和转院工作等等，使得医院的工作质量水平获得提高。

3.4 规范好病案管理的整个流程

首先，可以从病案管理人员入手，来规范管理人员的行为，并积极完善病案的相关制度。规范化病案管理此过程具有一定系统性，在实际管理的过程中，需要结合医院的实际情况，并制定相应的制度，尤其是病历记录和医护人员利用和保管以及查阅等方面，做到有法可依；其次，还要进一步强化源头管理，在质控方面，建立完善化体系，进而使其能实现统一化管理病案，实施奖惩制度，进而为病案合格率提供重要保障，在病案管理中，只有从源头入手，才能避免出错的现象，使得病案的质量获得提高[8]。对于病案管理人员来说，要具有一定的责任心，针对医院的每一份病例，都需要加大力度进行管理，并做到严格化，如果出现了一定的缺陷等，需要与各个科室及时进行沟通。针对病案，在开展编码排号、整理编码和装订成成册等工作时，要按照相关的顺序，进而在上架前，使得病案资料更加完整化。针对患者的信息和病案的登记还要建立相应的工具，以患者信息为例，可将日期索引和姓名索引工具建立出来。由此以来，便于病案更好地查阅，而且对于病案丢失情况还能起到预防的作用。如图1所示。

图1 病案管理流程

3.5 建立病案信息管理技术的标准

目前，对于病案信息化系统来说，在开发和利用等方面，还缺少相应的制度，这从某种程度上来看，对于病案管理信息化工作的标准化会起到一定的阻碍作用。从信息化的相关部门角度上来看，其法律制度和开发以及使用规范等方面，需要将相关的软件制定出来，进而使得所使用的病案信息技术更加标准化和规范化[9]。

3.6 推动病案管理信息化

条形码的出现已经逐渐将以往手工操作的方式替代掉，要选择高水平的网络系统，使得原始工作状态得到改变，在病案管理上，还可实现跟踪管理，并针对患者病案信息，通过计算机光盘严密保存，并将其送入在工作台中[10]。在信息处理等方面，通过采用此科技，在不出科室的情况下，从全员工作者的角度上来看，能够详细化了解患者的资料和住院动态等，其病案查阅上，还能改变医护人员传统手工方法，给患者和医护人员带来了便利，还能有效避免医患纠纷的现象发生[11]。

3.7 对病案相关人员严格实施准入制度

从医院的角度上来看，针对病案相关人员，要严格实施准入制度，并结合医院的实际情况，逐渐扩大病案人员，积极引进专业人才，并且拥有中高级职称的，提高病案管理人员的专业素质。并对其他医院的先进管理制度进行相应的借鉴，加大力度扩充高素质人才，所谓高素质人才指的具备病案管理知识和计算机能力，促进医院病案信息化管理，使得病案管理更加制度化，促使医院病案管理水平的提高。

3.8 医院加大软件维护投入

对于医院而言，在使用病例信息管理软件系统的过程中，还需要开展维护工作，维护好此软件，避免软件存在一定的问题，可采取定期或者是不定期的方式，来系统性监测软件运行的实际情况，其应用系统时，如果存在问题，还能记录的更加详细化，进而使得系统的稳定性获得提高[12]。

总而言之，医院一定要意识到病案信息管理工作存在的问题，因为病案档案与病案管理工作两者之间相互促进，并采取定期或者不定期的方式培训病案信息管理工作人员，促使他们更好地掌握相关知识，不断总结管理经验，提高他们自身的工作能力和专业素质。除此之外，还要采取有效的措施，积极开展病案信息管理工作，并提高病案的真实性和完整性，为顺利开展病案信息管理工作提供重要保障，而且这对于医院工作的发展起到了推动的作用。