基于OCTA评价康柏西普玻璃体腔注射治疗病理性近视继发脉络膜新生血管的疗效

周海生，杨亚军，郭世烜

0 引言

病理性近视(Pathological myopia，PM)是指患者眼屈光度数达到-6.00 D以上，眼轴达26.5 mm以上，且眼底出现包括视网膜劈裂、视网膜裂孔或视网膜脱离等病理性改变。其中，PM合并脉络膜新生血管(pm-CNV)已成为导致近视患者病理性视觉障碍的首位原因[1-2]，目前治疗pm-CNV的方式主要包括激光、类固醇激素眼内注射、抗血管内皮生长因子(Anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF)眼内注射等。与前两者相比，anti-VEGF治疗因其靶向性更强，可以使患者获得良好的临床效果[3]。康柏西普(Conbercept)是我国拥有自主知识产权的新型anti-VEGF药物。近年研究发现，康柏西普对治疗pm-CNV也有一定的临床效果[4-6]。眼底相干光层析血管成像术(Optical coherence tomography angiography，OCTA)具有快速、无创、直观显示视网膜形态，且可定量黄斑区无血管区面积(Foveal avascular zone，FAZ)、视网膜浅层血流密度(Superficial capillary plexus，SCP)、视网膜深层血流密度(Deep retinal capillary plexus，DCP)，可显示视网膜各层血管的结构特征，被临床医生广泛关注[7-8]。本研究旨在利用OCTA技术观察玻璃体腔注射康柏西普治疗pm-CNV的疗效及视网膜微循环的变化。

1 方法

1.1 研究对象 回顾性收集2018年1月至2019年12月在我院进行康柏西普玻璃体腔注射治疗的pm-CNV患者32例，男15例，女17例，年龄29～58岁，平均(41.2±9.7)岁，右眼19例，左眼13例，病程(21.19±3.94)d，等效屈光度数(-11.15±4.05)D，眼轴(27.15±2.54)mm。所有研究对象均签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 年龄≥18岁。患者屈光度<-0.6 D；眼轴长度>26.5 mm；眼底存在病理性近视改变，且黄斑中心凹部位视网膜厚度(Central macular thickness，CMT)大于250 μm，荧光素眼底血管造影术(Fluorescein fundus angiography，FFA)及光学相干断层扫描(OCT)后，显示黄斑部位高反射信号病灶[9]。

1.1.2 排除标准 既往接受过玻璃体切除、糖皮质激素及anti-VEGF玻璃体腔注射等治疗者；患有pm-CNV以外影响视力的眼部疾病；患有严重的心、肾功能不全或其他全身性疾病；哺乳期或妊娠期的女性患者。

1.2 检查方法 治疗前检查患者最佳矫正视力(Best corrected visual acuity，BCVA)，并采用最小分辨角对数视力计算、验光、眼压、裂隙灯检查眼前节，散瞳后行眼底照相、FFA(HRA-2)以及OCTA(Optovue，RTVue-XR Avanti，USA)等。OCTA扫描光源设定为840 nm，速度：7 000 A/s，黄斑区扫描范围3 mm×3 mm，根据是否可以完整扫描黄斑区病变，调节最大扫描范围至6 mm×6 mm。检查中，患者要直视固视光点至少3 s，以保证获得清晰的图像，仪器可以自动将扫描图像分为浅层毛细血管丛(内界膜上3 μm至内丛状层下15 μm)，以及深层毛细血管丛(深层毛细血管丛为内丛状层下15～70 μm)，识别黄斑中心无血管区(以黄斑中心为圆心，直径1 mm的圆形范围)[10]。仪器自带计算机图像分析系统分析获得SCP、DCP、FAZ，以及黄斑区浅层上方、下方、颞侧、鼻侧4个象限血管密度。每眼测量3次，取平均值。

1.3 玻璃体内注药及术后复查 玻璃体腔注药术由同一眼科医师按常规操作进行。消毒眼周皮肤，铺巾，聚维酮碘冲洗结膜囊，使用规格为30 G，1 ml注射器抽取康柏西普(康弘生物，成都)0.05 ml，在角膜缘后3.5 mm位置注射。术毕，棉签按压，给予妥布霉素地塞米松涂布，包扎。1个月后行第2次注射，连续注射3次，完成后复查BCVA和OCTA检查。

2 结果

2.1 治疗后视力及血流变化情况 pm-CNV患者注射治疗后，随访3个月，BCVA从术前的(0.68±0.15)LogMar提高到(0.48±0.21) LogMar；视网膜中央厚度从术前的(452.2±72.8)μm降至(299.8±58.9)μm，差异均有统计学意义；OCTA检测结果显示，FAZ明显变小，SCP、DCP明显增加，差异均具有统计学意义(P<0.05)。全部患者新生血管均消退。结果见表1。

表1 玻璃体腔注射康柏西普前后各指标变化(n=32)

2.2 治疗后黄斑区各象限血流变化情况 与术前相比，3 个月后患者黄斑区浅层血管密度颞侧、鼻侧及下方均显著提升(P<0.05)，但黄斑区上方平均血管密度与术前相比差异无统计学意义(P=0.06)，见表2。

表2 玻璃体腔注射康柏西普前后黄斑区浅层各象限血管密度比较(%,n=32)

3 讨论

PM的最严重并发症之一是并发脉络膜新生血管(CNV)，CNV破裂出血常可导致突然视力下降，如未及时治疗，预后不良。pm-CNV的患者中有35%在8年内对侧眼发展为CNV[11]。因此，及早诊断治疗pm-CNV对维持患者的视力至关重要。以往多采用FFA、OCT等评价玻璃体内anti-VEGF的治疗效果，但FFA是有创的检测手段，部分患者还会对荧光素钠产生血管迷走神经反应、过敏反应等。此外，由于造影剂需要一定的时间在体内代谢，限制了临床重复检测；肾功能损伤的患者、孕妇等也不推荐进行此类检查；FFA无法定量检测视网膜血流密度等指标；OCT虽然可以显示视网膜各层的结构，但是无法显示新生血管的形态等异常变化，两种方式都具有一定的局限性。OCTA因其可清晰、定量反映视网膜血流图像，展示不同层次间的血管结构等临床优势，在一定程度上弥补其他检查的缺陷[12]。

在临床上，CNV病变在OCTA上主要表现为典型病灶突出视网膜色素上皮层。对于CNV的治疗，anti-VEGF药物玻璃体腔内注射已经成为一线治疗方案。康柏西普是一种人源化的重组融合蛋白，由VEGF受体1的胞外域2和VEGF受体2的胞外域3和4结合人IgG1的Fc区组成，可靶向结合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C和胎盘生长因子，使其失去功能，阻止内皮细胞增殖，促使CNV消退，促进出血、渗出吸收，提升视力[13-14]。目前关于康柏西普治疗pm-CNV的证据已经得到证实，但是主要是从视网膜形态和视功能角度出发，对于视网膜血流的评价尚未见报告[15-16]。本研究显示，治疗后3个月pm-CNV患者BCVA显著提升，CMT明显下降，利用OCTA分析后发现，FAZ呈明显变小，SCP、DCP明显增加，且SCP的改变主要发生在颞侧、鼻侧及下方，表明康柏西普注射治疗后，pm-CNV患者视网膜血流得到了显著改善。

本研究存在一定的局限性，随访时间较短，且参加者人数有限，需要更长时间的前瞻性研究和更合适的时间点来评价药物对于视网膜血流的作用；除此之外，本研究仅对SCP血流分象限进行评价，DCP各象限的变化还有待于进一步研究。

综上所述，玻璃体腔注射康柏西普治疗pm-CNV临床效果显著，结合OCTA进行评价可实现无创、快速检查等优势，可提供药物治疗对于视网膜血流改变的信息，为临床精准治疗pm-CNV提供可靠依据，值得临床推广。