通腑清胰汤治疗腑实热结型急性胰腺炎的临床研究

陈 慧，周林妍，于 飞*

0 引言

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是临床常见的消化系统疾病之一，起病急、病情重、并发症多、病死率高，部分患者可出现全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，严重者并发器官功能衰竭，总体的病死率为5%～10%[1]。临床上根据严重程度不同可分为轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(Moderate severe acute pancreatitis,MSAP)、重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)3型[2]。MAP及MSAP分别占AP的60%～80%和10%～30%，SAP占AP的5%～10%，病死率高达30%～50%[3]。目前，对AP的救治更强调多学科协作(Multiple disciplinary teams，MDT)的理念，以提高救治AP的成功率，这也是近年来国内外倡导的AP治疗模式[4]。而中医药在AP的预防、治疗中发挥着重要作用，在国内，中西医结合已成为AP主要的治疗手段，且贯穿在AP治疗的各个阶段。

AP临床表现复杂多样，早期和后期各不相同，中医证候复杂多变[5]，为进一步评价中药通腑清胰汤治疗急性胰腺炎的临床疗效，本研究收集2016年9月至2017年12月我院第一消化内科病房及中西医结合病房收治的急性胰腺炎病例，并对其中腑实热结型AP病例进行回顾性对照研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例来源 病例来源于我院第一消化内科病房及中西医结合病房2016年9月至2017年12月住院患者资料，第一诊断均为“急性胰腺炎”。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断依据[6]①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射。②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍。③增强CT/MRI 呈AP典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。临床上符合上述3项标准中的2项即可诊断为AP。

1.2.2 中医诊断依据[1]主症：①腹满硬痛拒按；②大便干结不通。次症：①日晡潮热；②胸脘痞塞；③呕吐；④口臭；⑤小便短赤。舌脉：①舌质红，苔黄厚腻或燥；②脉洪大或滑数。主症2项加次症2项，参考舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准 ①第一诊断为急性胰腺炎，包括轻度及中重度急性胰腺炎；②年龄18～80岁；③有腹痛、腹胀、大便干结等腑实热结证症状；④BISAP评分0～3分，Ranson评分0～4分。

1.4 排除标准 ①合并基础性严重心肝肾功能不全者；②合并终末期肿瘤患者；③妊娠及哺乳期妇女。④中途自行退出治疗者。

1.5 临床资料 中医辩证为腑实热结证的轻度及中重度急性胰腺炎，并符合纳入标准的病例共62例。仅接受西医治疗的32例患者设为对照组，经中医辩证并在西医治疗基础上接受中药通腑清胰汤治疗的30例患者设为联合组。两组患者在性别、年龄、发病原因及Ranson评分和BISAP评分方面差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者具有可比性。见表1。

表1 两组患者入院时性别、年龄、发病原因及BISAP、Ranson评分比较

2 方法

2.1 对照组 常规西医治疗，包括：禁食水，胃肠减压；抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性；液体复苏、维持水电解质平衡、纠正酸中毒、维持循环稳定、改善微循环、预防和防治低血压，加强监护治疗；预防感染；营养支持治疗；镇静、解痉、止痛处理等。

2.2 联合组 在西医治疗的基础上，同时口服中药通腑清胰汤，基本药物组成：生大黄、柴胡、麸炒枳实、姜厚朴、芒硝、黄芩、白芍、延胡索、炙甘草。并根据患者病证加减，热重者加栀子、连翘；口渴明显者加生地黄、玄参、麦冬；腹胀明显者加莱菔子、瓜蒌；脾气不足者加麸炒白术、茯苓；瘀热重者加当归、桃仁；肝气不舒者加陈皮、香附等。所有中药均采用北京康仁堂药业有限公司提供的免煎颗粒，每日1剂，2次/d，开水冲服或胃管注入，疗程10～14 d。

2.3 观察指标 分别统计两组的症状缓解(腹痛、腹胀消失)的时间,体征缓解(上腹部压痛消失)时间，胃肠功能恢复正常(肠鸣音、排便、进食恢复正常)时间,炎症指标(血清CRP、血白细胞)恢复正常时间及住院时间。

3 结果

3.1 两组患者症状、体征缓解时间及住院时间比较 联合组患者腹痛、腹胀、上腹压痛平均缓解时间较对照组缩短(P<0.05)，两组患者住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.2 胃肠功能恢复时间比较 联合组患者肠鸣音、排便恢复时间均较对照组缩短(P<0.05)。联合组进食恢复时间较对照组略有缩短，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3.3 炎症指标恢复时间比较 联合组患者血清CRP恢复时间较对照组缩短(P<0.05)；联合组患者血白细胞恢复时间较对照组略有缩短，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组患者症状、体征缓解时间比较(d)

表3 两组患者胃肠功能恢复时间比较(d)

表4 两组患者炎症指标恢复时间比较(d)

4 讨论

AP发病机制尚未完全明确，最主要考虑的是胰酶的自身消化和炎症因子[7-8]。AP的病理过程是多种细胞因子相互关联、作用的复杂过程[9-11]。Sternby等[12]研究表明，IL-1、IL-6、IL-18、TNF-α、CRP均参与此过程，更多的炎症细胞因子在此过程中产生，最终导致局部和全身炎症反应[13]。

目前，世界范围内AP的发病率逐年升高，与肥胖和胆石症发生率上升有关[3]。在我国，高三酰甘油血症性胰腺炎发病率也在逐步升高，现已升为AP第2大病因[3]。本研究中，血脂升高是腑实热结型AP的主要病因，占AP的45.2%，酒精性占29.3%，胆源性占11.3%，其他原因占16.1%。

祖国医学文献中并未记载“胰腺”一词，根据AP的发病部位及临床特点，中医可命名为“腹痛”，还可将其归属于“胃心痛” “脾心痛” “胰瘅”范畴[1]。目前认为，急性胰腺炎其病理性质为本虚标实，但主要是里、实、热证。其病机为各种致病因素引起气机不畅，脾胃运化失司，痰湿内蕴，郁久化热，久则血瘀、浊毒渐生，有形邪实阻滞中焦，从而导致“腑气不通”[1]。“腑气不通”是AP发生的基本病机，“瘀毒内蕴”则是本病复杂多变、危重难治的关键病机。可以看出，热、瘀、毒在中医病机中是导致急性胰腺炎的重要一环，这也为中医治疗提供了依据和思路。尽早清除热、瘀、毒，阻断变证、危症的发生是急性期AP治疗的关键。腑实热结证是急性期AP的常见证型，以腹满硬痛、大便干结不通，或有发热、呕吐，舌质红，苔黄厚腻或燥，脉洪大有力或滑数为主要特点。这一时期热、瘀、毒兼夹，正盛邪实，我们根据这一理念设立了通腑清胰汤以通腑泄热，祛瘀解毒。

本方为大柴胡汤合大承气汤去半夏、生姜、大枣，加延胡索化裁而来，大柴胡汤出自《金匮要略》，和解少阳，内泻热结，主治往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力为特征的以少阳为主的少阳、阳明合病。“大承气汤”出自《伤寒论》，峻下热结，主治以痞、满、燥、实为特征的阳明腑实证。两方合用，重在少阳、阳明合治，适应于少阳、阳明并重之证。急性期AP腑实热结证为少阳阳明合病，以阳明为主，因此，方中重用柴胡、大黄，柴胡苦辛微寒，疏散少阳半表之邪，《神农本草经》记载其“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气”；大黄苦寒，主泻阳明腑热，“主下淤血，寒热，破症瘕积聚，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷”，两者共为君药。黄芩清泄胆胃之热，与柴胡合用，和解少阳；芒硝苦寒，“除寒热邪气，逐六腑积聚”，治疗实热积滞，腹胀便秘，停痰积聚等有显著疗效[14]，共为臣药；炒枳实苦、辛，微寒，《本草经集注》记载可“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞痛”；厚朴苦辛微温，入足阳明胃经，《长沙药解》记载其“善破壅塞而消胀满”，《本草经读》：“能散能泄，宽胀下气”。能行气除满[15]，对食积、气滞所致的腹胀有明显的治疗效果，与大黄、柴胡配伍内泻阳明热结，外解少阳郁热；芍药苦酸，微寒，“主邪气腹痛，破坚积，寒热，止痛，益气”，可缓心下急痛；延胡索辛、苦，温，活血消癥，行气止痛，专行滞血，共为佐使。临床中急性胰腺炎多以腹痛为主要症状，或伴呕吐，考虑呕吐因热毒瘀滞、腑气不通所致，因而去和胃降逆之半夏、生姜及益气补中之大枣。诸药合用，和解之中重泻阳明，表里同治，使少阳得解，热结得下，腑气自通，郁热、瘀毒得去，诸症可愈。

有研究表明，大承气汤可以减轻SAP胰腺和肠黏膜屏障损伤，减少炎症因子经肠淋巴途径的移位，抑制系统炎症反应[16]。大柴胡汤可以明显改善腹胀等急性胰腺炎症状，促进胃肠动力[17-18]，明显改善外周血的炎症反应，抑制胰腺组织细胞凋亡，改善血清指标的异常表达，促进患者恢复[19-20]。单味药的研究也证实，大黄通过阻碍细菌细胞核酸和蛋白质合成达到抗菌作用[21]。同时，大黄还具有改善血液灌注、抑制炎性介质释放及胰酶分泌等作用[22]。芒硝具有抗炎、镇痛、泻下的作用，枳实既增强平滑肌收缩节律，促进胃肠蠕动的收缩节律性增强，又可降低平滑肌张力而解痉，对胃肠道疾病有较好的治疗效果[23-24]。现代药理研究表明，延胡索对于多种疼痛证具有较好的疗效，延胡索能显著提高痛阈，其中延胡索乙素对轻度痉挛性疼痛的有效率与盐酸哌替啶相当，可对症治疗急性胰腺炎的腹痛[25]。

本研究表明，通腑清胰汤可明显改善腑实热结型急性胰腺炎患者腹痛、腹胀及上腹部压痛症状，使肠鸣音恢复时间和排便恢复时间明显缩短，患者更快恢复进食，同时，患者血清CRP及白细胞恢复时间缩短，表明通腑清胰汤在改善急性胰腺炎患者症状的同时，还可促进患者胃肠功能的恢复，减轻胰腺组织炎症反应，促进炎症的吸收。