rTMS联合阿司匹林、阿托伐他汀钙及多奈哌齐治疗老年血管性痴呆患者的疗效观察

河南省清丰县城关镇卫生院（457300）安红英

老年血管性痴呆（Vascular dementia，VaD）属认知功能障碍疾病，表现为认知功能持续性降低，存在语言、定向力、情感、记忆力等障碍，甚者丧失生活自理能力，近年来发病率达1.1%～3.0%，仅次于阿尔兹海默症。目前多哌奈齐、阿司匹林及阿托伐他汀钙为治疗VaD常用药物，其中多奈哌齐有利于提高神经功能，阿司匹林具有抗血小板及消炎作用，阿托伐他汀钙有利于缓解炎症因子反应，降低血糖、血脂。此外，重复经颅磁刺颅激（rTMS）为临床常见神经电物理治疗手段，对VaD患者认知功能改善具有积极意义。相关研究显示，在保障用药安全的基础上，多环节、多途径、多靶点的综合治疗方案有利于提高疗效[1]。本研究选取我院VaD患者90例，旨在观察rTMS联合阿司匹林、多奈哌齐及阿托伐他汀钙的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2020年5月我院收治的90例VaD患者，按照随机数字表法分为观察组（n=45）、对照组（n=45），其中对照组男25例，女2 0 例，年龄5 5 ～7 6 岁，平均年龄（65.52±5.10）岁，病程4～12个月，平均病程（7.64±1.57）个月；观察组男28例，女17例，年龄57～78岁，平均年龄（66.85±4.73）岁，病程4～13个月，平均病程（8.02±1.94）个月。两组基线资料对比无显著差异（P＞0.05），本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：符合VaD相关诊断标准[2]；经CT/MRI诊断存在皮质下缺血性病灶；患者及家属均知情了解本研究并当面签订同意书。②排除标准：其他因素所致痴呆（如阿尔兹海默症、脑外伤等）；存在肝、肾、心等严重器质性疾病；伴有免疫系统障碍；存在恶性肿瘤疾病；对本研究治疗方法不耐受。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予多奈哌齐+阿司匹林+阿托伐他汀钙，多奈哌齐10mg/次，阿司匹林100mg/次，阿托伐他汀钙10mg/次，均1次/d，持续治疗1个月。

1.3.2 观察组 在对照组基础上给予rTMS（重复经颅磁刺颅激）治疗，选择坐位，使肌肉保持高度放松状态。通过经颅磁刺激仪，刺激位点选择双侧前额叶背外侧皮质区，刺激强度设置为110%阈值，频率为3Hz，6000脉冲/次，30次/序列，1序列/d，5d/周，持续治疗1个月。

1.4 观察指标 ①对比NPI（精神科问卷）、MMSE（简易精神认知量表）、A D L（日常生活功能量表）、B D S（Blessed痴呆量表）评分；NPI问答测试，分值越低说明症状越轻。MMSE计0～30分，分值越高说明症状越轻。ADL计0～100分，分值越低说明生活能力越弱。BDS计0～70分，分值越低说明行为能力越强。②对比治疗前后两组血清NSE、Ang-Ⅱ水平，收集5ml空腹静脉血，室温静置20min后，离心处理（4000r/min，10 min），-80℃冻存，通过放射免疫法检测NSE（神经元特异性烯醇化酶）、Ang-Ⅱ（血管紧张素Ⅱ）水平。③对比治疗前后两组血脂水平，通过酶法检测血脂水平包括：HDL（高密度脂蛋白）、TG（甘油三酯）、LDL（低密度脂蛋白）、TC（总胆固醇）。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，t检验，计数资料以n（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NPI、MMSE、ADL、BDS评分对比 治疗后两组NPI、BDS评分较治疗前降低，MMSE、ADL评分较治疗前上升，且观察组改善幅度大于对照组（P＜0.05），见附表1。

附表1 两组NPI、MMSE、ADL、BDS评分对比(±s,分)

附表1 两组NPI、MMSE、ADL、BDS评分对比(±s,分)

时间 组别 例数 NPI MMSE ADL BDS治疗前 观察组 45 25.43±3.02 16.10±3.41 61.22±5.42 35.41±4.03对照组 45 26.02±4.13 16.76±3.24 60.97±5.54 34.66±4.21 t 0.774 0.941 0.216 0.863 P 0.441 0.349 0.829 0.390治疗后 观察组 45 15.42±3.15 25.33±3.65 85.68±5.87 20.13±4.24对照组 45 20.14±3.55 20.38±3.40 73.22±5.35 26.72±4.30 t 6.671 6.657 10.524 7.321 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组血清NSE、Ang-Ⅱ水平对比 治疗后两组血清NSE、Ang-Ⅱ水平均较治疗前降低，且观察组降低幅度大于对照组（P＜0.05），见附表2。

附表2 两组血清NSE、Ang-Ⅱ水平对比(±s)

附表2 两组血清NSE、Ang-Ⅱ水平对比(±s)

组别 例数 NSE（μg/L） Ang-Ⅱ（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 17.15±6.03 3.23±0.82 95.62±20.87 50.17±13.06对照组 45 16.74±5.82 8.16±0.80 97.28±21.46 64.52±16.34 t 0.328 28.868 0.372 4.062 P 0.744 ＜0.001 0.711 ＜0.001

2.3 两组血脂水平对比 治疗后观察组HDL水平较治疗前升高，TG、LDL、TC水平较治疗前降低，且观察组改善幅度大于对照组（P＜0.05），见附表3。

附表3 两组血脂水平对比(±s,mmol/L)

附表3 两组血脂水平对比(±s,mmol/L)

时间 组别 例数 HDL TG LDL TC治疗前 观察组 45 1.67±0.31 2.41±0.42 3.64±0.57 6.35±0.55对照组 45 1.69±0.42 2.36±0.45 3.57±0.55 6.42±0.54 t 0.257 0.545 0.593 0.609 P 0.798 0.587 0.555 0.544治疗后 观察组 45 2.98±0.46 1.29±0.46 2.50±0.42 5.12±0.57对照组 45 1.97±0.44 2.07±0.54 3.13±0.44 5.83±0.56 t 10.644 7.376 6.948 5.961 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

VaD属慢性进行性病变，多发于中老年，相关研究认为其发病因素包括氧化应激、细胞衰亡、氨基酸受体过度兴奋、突触病理性变异等[3]。VaD发病特点主要为认知功能、神经功能缺损，记忆力、智力明显减退，但理解力、判断力等前期受影响较小，若发病初期及时给予有效治疗，可减慢病情发展，有效降低神经功能、认知功能受损程度。

阿托伐他汀钙属降血脂药物，可减少脂蛋白及血浆胆固醇含量，抑制限速酶的生成；阿司匹林可有效减少炎性因子含量，抑制血小板凝聚，常用于心血管疾病；多奈哌齐属胆碱酯酶抑制类药物，可降低LDL水平，抑制胆碱能神经质活动。rTMS无创、安全，通过重复给予脑皮层短暂而强烈的磁场脉冲，磁场透过颅骨诱导电流，调节单胺类、神经肽类、乙酰胆碱及氨基酸类递质，促进神经细胞抑制、兴奋的双向调节；且rTMS能增加脑组织血流量，提高供能物质水平；同时减少神经元损伤，有助于减少细胞程序性衰亡、修复神经细胞，改善生活自理能力，调整脑功能状态[4]。本研究采用3Hz的频率刺激前额叶背外侧皮层，降低突触传递阈值，兴奋神经元，新建突触联系，重塑神经元环路，促进认知、记忆功能恢复。本研究结果显示，治疗后观察组NPI、BDS、MMSE、ADL评分改善幅度大于对照组，且治疗后观察组血脂HDL、TG、LDL、TC水平改善幅度均大于对照组（P＜0.05）。可见，rTMS联合阿司匹林、阿托伐他汀钙及多奈哌齐可改善VaD患者精神认知能力、日常生活能力及行为能力，临床疗效确切，且可改善血脂水平。

相关研究表明，Ang-Ⅱ、NSE可作为判断脑神经受损程度的重要参考指标，NSE作为烯醇化酶，存在于神经内分泌细胞及神经组织之内。若神经细胞膜异常，神经细胞出现缺血性损伤，NSE可透过细胞壁促进外周血液流动，可有效监测VaD病情严重程度。Ang-Ⅱ属血管紧张素，与VaD严重程度呈正相关，具有高表达性，VaD发病激活Ang-Ⅱ，促使其表达水平提高，加速VaD病情进展能降低凋亡相关因子活性，加快神经细胞衰亡[5]。本研究结果显示，观察组血清NSE、Ang-Ⅱ水平改善幅度明显大于对照组（P＜0.05），提示rTMS可调节血清Ang-Ⅱ、NSE水平，有利于促进患者预后改善。

综上所述，rTMS联合阿司匹林、阿托伐他汀钙及多奈哌齐治疗VaD患者临床疗效肯定，可恢复精神认知能力、日常生活能力及行为能力，且可改善血清NSE、Ang-Ⅱ水平及血脂HDL、TG、LDL、TC水平，促进病情恢复。